失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）在預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用

摘要：目的 有效地預(yù)防可避免性壓瘡。方法 采用失效模式與效率分析法針對(duì)壓瘡組成團(tuán)隊(duì)，分析診療流程并制作出流程圖，進(jìn)行失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)原因分析，計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）值。結(jié)果 制定與實(shí)施預(yù)防壓瘡改進(jìn)措施，實(shí)施前后事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）值對(duì)比，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)下降；形成壓瘡防治指南。結(jié)論 FMEA方法的應(yīng)用有助于預(yù)防可避免性壓瘡，從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：失效模式和效應(yīng)分析；壓瘡；事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)

失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）是一種前瞻性的管理模式，是在行動(dòng)之前認(rèn)清問(wèn)題并預(yù)防問(wèn)題發(fā)生的分析[1]。其基本原理是分析系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，估算失效時(shí)后果的嚴(yán)重程度（severity，S）、發(fā)生頻度（frequency of occurrence，O）和失效檢驗(yàn)難度（detection，D），計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN），RPN=S×O×D，根據(jù)RPN大小判斷是否有必要進(jìn)行改進(jìn)或改進(jìn)程度，從而將風(fēng)險(xiǎn)完全消除或降至最低水平。壓瘡又稱壓力性潰瘍，壓瘡不僅降低患者的生活質(zhì)量，而且消耗大量的醫(yī)療、護(hù)理費(fèi)用，因此預(yù)防壓瘡一直是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)，也是護(hù)理質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。我院于2012年5月開(kāi)始采用失效模式和效應(yīng)分析，針對(duì)壓瘡發(fā)生的原因，采取積極有效的控制措施。取得了較好的效果。報(bào)告如下。

1 方法

1.1成立項(xiàng)目小組 成員有護(hù)理部人員、營(yíng)養(yǎng)科人員、臨床醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)（神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、ICU、手術(shù)室、腫瘤科、燒傷科）及科室骨干護(hù)士。

1.2制定壓瘡失效模式調(diào)查表 壓瘡失效模式調(diào)查表的內(nèi)容為所有失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)的原因，以及其嚴(yán)重度、失效模式出現(xiàn)的頻度、檢出率、事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)RPN值。

1.3風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 組織壓瘡FMEA小組成員共21人對(duì)壓瘡失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行打分。

2 結(jié)果

小組成員根據(jù)自己臨床經(jīng)驗(yàn)列出壓瘡失效模式并找出所有可能的原因，共同計(jì)算出RPN值。通過(guò)評(píng)估失效模式發(fā)生的可能性（O）、被發(fā)現(xiàn)的可能性（D）、和嚴(yán)重性（S），計(jì)算RPN。分值1～10分，1分表示不可能發(fā)生，10分表示發(fā)生的可能性很大，依次類推。小組找出RPN排名前10位的失效模式見(jiàn)表1。

3 制定改進(jìn)措施

按照壓瘡失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)因素分別制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，責(zé)任落實(shí)到具體科室和個(gè)人，并規(guī)定落實(shí)時(shí)間。按照PDCA循環(huán)原理實(shí)施進(jìn)度計(jì)劃：P-計(jì)劃（2012.5）修訂壓瘡評(píng)估制定及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、完善壓瘡評(píng)估表。D-實(shí)施（2012.6～2012.12）護(hù)士培訓(xùn)、對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估上報(bào)。C和A-檢查與改進(jìn)（2013.1～2013.6）業(yè)務(wù)查房指導(dǎo)、檢查制度落實(shí)情況、成立壓瘡小組、總結(jié)與分析。

4 改進(jìn)措施的落實(shí)

4.1護(hù)理部實(shí)施 ①完善制度：壓瘡評(píng)估制度、護(hù)理交接班制度、患者轉(zhuǎn)科交接記錄、壓瘡上報(bào)制度；②培訓(xùn)：護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)及全院護(hù)士培訓(xùn)。每一個(gè)科室建立一名聯(lián)絡(luò)員，系統(tǒng)學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)護(hù)理理論知識(shí)，學(xué)習(xí)后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)案例考核，回科室后組織全科人員培訓(xùn)，同時(shí)負(fù)責(zé)科室壓瘡患者的管理；③臨床應(yīng)用與教學(xué)：每月對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的人員進(jìn)行檢查，結(jié)合臨床病例進(jìn)行學(xué)習(xí)，針對(duì)存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，逐步提高壓瘡評(píng)估的準(zhǔn)確性；④規(guī)范細(xì)化交接班流程，落實(shí)皮膚護(hù)理環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理，制定標(biāo)準(zhǔn)化交接本流程，護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)執(zhí)行規(guī)范的交接班，將值班時(shí)間內(nèi)患者皮膚的情況及患者動(dòng)態(tài)變化交代給下一班，使皮膚護(hù)理落實(shí)更到位；⑤落實(shí)規(guī)范化健康教育，制定圖文并茂的健教手冊(cè)，針對(duì)患者的個(gè)性化程度進(jìn)行針對(duì)性的教育，提高患者和家屬健康教育依從性及自我管理的效果和能力。

4.2臨床科室實(shí)施 ①護(hù)士做好入院評(píng)估和再評(píng)估。提高壓瘡預(yù)防意識(shí)；重視患者營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪刀力、行動(dòng)能力、潮濕刺激等情況；②對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)上報(bào)；③出現(xiàn)壓瘡填寫壓瘡報(bào)告、采取措施每天進(jìn)行評(píng)估記錄、詳細(xì)交接班、加強(qiáng)翻身、注重患者教育、加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)；④嚴(yán)格進(jìn)行患者皮膚的交接；⑤建立床頭翻身卡；成年人常規(guī)使用褥瘡氣墊床；⑥做好患者關(guān)節(jié)的活動(dòng)，促進(jìn)肌體的血液循環(huán)；⑦給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食；⑧保持患者床單位清潔、干燥，尤其對(duì)大小便失禁、出汗及分泌物多得患者及時(shí)洗凈、擦干，保持床鋪、被服清潔、干燥、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。

4.3手術(shù)室實(shí)施 ①對(duì)所有的手術(shù)患者評(píng)估手術(shù)受壓部位皮膚，骶尾部使用氣圈；②用一次性手套做成水囊保護(hù)患者臀部、腳踝等骨突部位。

5 結(jié)果

措施改進(jìn)前后失效模式的RPN比較，P<0.01有明顯差異，見(jiàn)表2。

6 討論

6.1 FMEA與護(hù)理安全管理 FMEA是一種前瞻性的可評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理流程，并找出矯正危險(xiǎn)因子的風(fēng)險(xiǎn)管理方法。FMEA方法已經(jīng)應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)管理[2]。它強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防，而非事后糾正，從而降低流程中風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生[3，4]。FMEA是醫(yī)療安全管理一種有效的方法，主要特點(diǎn)為針對(duì)一種安全隱患或者發(fā)生頻繁的不良事件，來(lái)確定項(xiàng)目，組織項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，分析并制定流程，分解各執(zhí)行過(guò)程可能出現(xiàn)的影響因素，計(jì)算RPN值，找出其危險(xiǎn)因素，再進(jìn)行結(jié)果評(píng)估，制定改進(jìn)措施計(jì)劃，實(shí)施并逐步完善。

6.2 FMEA在壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用 壓瘡FMEA的事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)測(cè)算和排序分析提示，醫(yī)療過(guò)程的無(wú)壓瘡評(píng)估或評(píng)估不足、基礎(chǔ)護(hù)理措施落實(shí)不到位、護(hù)士交接班不認(rèn)真、手術(shù)中無(wú)壓瘡預(yù)防性措施、家屬對(duì)壓瘡認(rèn)識(shí)不足等是造成壓瘡的主要問(wèn)題。針對(duì)這些得分較高的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，有針對(duì)性地采取措施進(jìn)行干預(yù)，可有效降低壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。壓瘡事先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RPN）能夠提示管理者和臨床護(hù)理人員關(guān)注那些常被忽視，而實(shí)際上很重要的問(wèn)題。如患者營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)士預(yù)防壓瘡宣教的效果等，通過(guò)有針對(duì)性開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估等知識(shí)的培訓(xùn)和規(guī)范護(hù)士健康教育的流程，有效地提高了護(hù)士在預(yù)防和護(hù)理壓瘡時(shí)對(duì)患者的關(guān)注度。

總之，應(yīng)用FMEA對(duì)流程進(jìn)行失效模式的分析，繼而進(jìn)行流程改造和整改，使壓瘡護(hù)理常規(guī)化、規(guī)范化，可應(yīng)用于臨床。

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