右美托咪啶輔助七氟醚控制性降壓在鼻內鏡手術中的應用

摘要：目的 觀察右美托咪啶輔助七氟醚控制性降壓在鼻內鏡手術中的應用效果。方法 擇期鼻內鏡手術患者60例，分實驗組（A組）：采用右美托咪定輔助七氟醚控制性降壓，對照組（B組）：采用七氟醚控制性降壓。同樣方案麻醉誘導后A組靜脈注射右美托咪啶，負荷劑量0.8μg/kg（10min泵注完），然后以0.5μg/（kg·h）維持靜脈輸注，手術結束前10min停止，B組以同樣方式輸注生理鹽水。術中兩組患者均吸入七氟醚行控制性降壓。記錄麻醉誘導前10min（T0）、手術開始后30min（T1）、拔管即刻（T2）及拔管后30min（T3）的HR、MAP、ECG和SPO2。記錄術中出血量、手術時間和拔管后30min內咯血量。觀察并記錄術后全麻蘇醒期不良反應的發生情況。結果 兩組患者的ECG和SpO2均在正常范圍。A組患者全麻恢復期血流動力學更平穩，HR、MAP明顯低于B組患者（P<0.05）。A組患者術后咯血量、術后躁動的發生率明顯低于B組。結論 鼻內鏡手術中應用右美托咪啶輔助七氟醚控制性降壓，能有效平穩地降低血壓，明顯減少術后咯血量，降低全麻術后患者的躁動，提高患者的舒適度。

關鍵詞：右美托咪啶；七氟醚；鼻內鏡；控制性降壓

鼻內鏡手術（FESS）是一種微創手術方式，近年來已廣泛應用于鼻息肉和慢性鼻竇炎的治療，但由于鼻腔及鼻竇解剖的原因，術中出血較多，影響手術操作，所以術中大多需要控制性降壓[1]。目前，臨床上多采用全身麻醉聯合血管活性藥物進行控制性降壓。右美托咪啶（DEX）是新型α2腎上腺素能受體激動劑，能抑制交感神經活性，在臨床麻醉中廣泛應用[2]。本研究旨在觀察右美托咪啶輔助七氟醚控制性降壓在鼻內鏡手術中的應用效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 擇期行FESS手術患者60例，男38例，女22例，年齡21～58歲，平均（42.5±6.3）歲；體重48～82kg，平均（63.2±7.4）kg；美國麻醉師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，無明顯心肺肝腎疾患及高血壓病、糖尿病病史，無凝血功能障礙病史。本研究經本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。患者隨機分為實驗組（A組）和對照組（B組），每組30例。兩組患者性別、年齡、體重等差異均無統計學意義。

1.2方法 患者術前常規禁食、禁飲，術前30min肌內注射阿托品0.5mg。入手術室后常規心電監護，開放靜脈通路，均選用氣管插管靜吸復合全麻。局麻下行橈動脈穿刺置管，持續監測血壓。麻醉誘導：咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg和丙泊酚1～2mg/mg快速誘導，經口氣管插管成功后接麻醉機行機械通氣，氧流量2L/min，PETCO2維持在35～45mmHg。麻醉維持：瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），按需追加肌松藥。麻醉誘導后A組靜脈注射右美托咪啶，負荷劑量0.8μg/kg（10min泵注完），然后以0.3μg/（kg·h）維持靜脈輸注，手術結束前10min停止，B組以同樣方式輸注生理鹽水。兩組患者均持續吸入1%～3%七氟烷行控制性降壓，根據平均動脈壓（MAP）調整藥物劑量，使MAP維持在60～70mmHg。手術結束時停止靜脈輸注藥物和關閉七氟醚揮發罐，氧流量調至6L/min。患者自然蘇醒、自主呼吸和潮氣量恢復正常后拔除氣管導管。

1.3觀察指標 觀察記錄麻醉誘導前10min（T0）、手術開始后30min（T1）、拔管即刻（T2）及拔管后30min（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）和血氧飽和度（SpO2）。記錄術中出血量、手術時間和拔管后30min內咯血量。觀察記錄全麻蘇醒期不良反應的發生情況，如惡心、嘔吐、躁動、寒戰等。術后躁動程度評分：0分為安靜合作；1分為輕度煩躁，僅對吸痰等強刺激產生躁動；2分為對喚醒等輕微刺激發生躁動；3分為持續躁動，需藥物或物理方法制動；1分以上為發生躁動。

1.4統計學分析 采用SPSS16.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量數據方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的ECG和SpO2均在正常范圍。

2.2兩組患者血流動力學的變化 A組患者HR在T1、T2、T3明顯低于B組患者（P<0.05），MAP在T2、T3明顯低于B組患者（P<0.05），見表1。

2.3兩組患者手術時間和出血量的比較 兩組患者手術時間和術中出血量比較無明顯差異，但術后咯血量A組明顯少于B組（P<0.05），見表2。

2.4兩組患者術后恢復的比較 兩組患者蘇醒期不良反應惡心、嘔吐、寒戰的發生率比較無明顯差異，B組躁動發生率顯著高于A組（P<0.05），見表3。

3 討論

FESS手術范圍雖然不大，但部位較深，手術刺激強烈，通過應用控制性降壓來維持圍術期患者血流動力學平穩，有效地控制術中出血是保證手術順利進行和避免并發癥的重要措施[3]。七氟烷是新型的吸入麻醉藥，氣道刺激性小，血/氣分配系數低，通過降低外周血管阻力而降低動脈壓，用于鼻內鏡手術控制性降壓快速平穩、復壓迅速、易于控制，是一種安全可行的常用降壓方法[4]。但是七氟醚增加全麻恢復期躁動，影響患者血流動力學穩定，血壓心率回升，導致鼻腔填塞物血性分泌物滲出增多，影響手術效果和患者恢復。

DEX具有劑量依賴性降低血壓和減慢心率的作用，還有獨特的鎮靜、鎮痛、抗寒戰及抗惡心嘔吐作用[5]。本研究采用DEX輔助七氟醚全身麻醉進行控制性降壓并應用于鼻內窺鏡手術，發現給藥后MAP平穩下降，達到了預期的控制性降壓效果。目標血壓的維持過程中，A組七氟醚平均吸入濃度明顯低于B組，說明DEX在輔助控制性降壓時同樣具有減少麻醉藥物的作用。

FESS術后鼻腔填塞后患者鼻部脹痛、頭痛及呼吸改道等導致患者不適、煩躁或躁動引起的血流動力學的波動。嚴重躁動引起鼻腔出血甚至需要二次手術止血。術中應用右美托咪定可以起到鎮靜、鎮痛抗焦慮，減少麻醉與手術引起的交感反射等作用，降低血漿兒茶酚胺的水平，提高麻醉蘇醒期血流動力學穩定性。本研究發現A組患者術后的MAP、HR、咯血量和躁動發生率明顯少于B組，表明DEX輔助七氟醚控制性降壓用于鼻內窺鏡手術，可使患者全麻恢復更加平穩，預防蘇醒期躁動的發生，血流動力學穩定，而且并發癥發生率低。

綜上所述，鼻內鏡手術應用右美托咪定輔助七氟醚控制性降壓能有效平穩地降低血壓，避免血壓的急劇波動，減少術后鼻腔出血及不良反應，提高患者的舒適度。

參考文獻：

[1]Mcmains KC.Safety in endoscopic sinus surgery[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2008，6（3）：247-251.

[2]Gerlach AT，Dasta JF.Dexmedetomidine：An updated review[J].Ann Pharmacotherapy，2007，41（2）：245-254

[3]張紅霞.控制性降壓全麻在鼻內鏡術的應用[J].廣西醫科大學學報，2003，20（4）：541-542.

[4]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003：1689-1709.

[5]李民，張利萍，吳新民.右美托咪定在臨床麻醉中應用的研究進展[J].中國臨床藥理學雜志，2007，23（6）：466-470.編輯/成森