曲馬多結合獨活寄生丸治療膝骨關節炎的臨床研究

摘要：目的 觀察曲馬多結合獨活寄生丸治療膝骨關節炎的臨床療效。方法 將符合要求的100 例患者隨機分為兩組，每組50例。治療組采用曲馬多結合獨活寄生丸、運動療法、鈣片治療，對照組采用對乙酰氨基酚、運動療法、鈣片治療。于治療后2個月時按照林志雄等制定的膝關節綜合評分表，從關節運動痛、休息痛、壓痛、腫脹、活動度及行走情況等6個方面對患者進行療效評定。結果 治療后2個月治療組療效優于對照組（Z=-2.934，P=0.018） 。結論 曲馬多結合獨活寄生丸、運動療法、鈣片治療膝骨關節炎療效快捷、持久、穩定、安全，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：骨關節炎；曲馬多；獨活寄生丸

膝骨關節炎（OA）是老年人的多發病，其主要臨床癥狀為緩慢發展的關節肌肉疼痛、僵硬及關節腫脹伴活動受限。由于該病的病因不明確，病理機制不清楚，因而沒有有效的對因治療，只能對癥治療。2013年美國骨科醫師學會（AAOS）發布的膝關節骨關節炎循證醫學指南（第二版）、2014年英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）OA治療指南一致強烈推薦曲馬多用于OA疼痛患者口服，安全有效，認為其療效優于對乙酰氨基酚，其副作用低于非甾體抗炎藥。因此，筆者于2013年7月～2014 年8月采用曲馬多為主治療有疼痛的膝骨關節炎。根據筆者臨床經驗，中成藥獨活寄生丸對于膝骨關節炎也有一定效果，故而將兩者聯合應用，同時配合補鈣、運動療法，療效較滿意，現總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院門診及住院病例中符合診斷標準的患者100例，男40例，女60例。年齡42～72歲，中位數50.2歲。病程3～52個月，平均15.2個月。

1.1.1診斷標準 采用中華醫學會風濕病分會關于膝關節OA的診斷標準[1]。

1.1.2納入標準 ①滿足OA標準，且膝關節惡寒怕冷；②無嚴重的其他疾病，可以服用藥物；

1.1.3排除標準 ①肝、腎、心、肺功能嚴重異常，或有其他嚴重疾病者，膝關節紅腫發熱者；②合并半月板中心型破裂、關節游離體，以及由此引起的關節交鎖者； ③合并類風濕關節炎及外傷、痛風等其他膝關節疼痛性疾病者； ④已接受手術治療者。

1.2方法

1.2.1分組方法 按區組隨機化法將符合要求的100例患者分為兩組，每組50例。兩組患者性別、年齡、病程、功能活動比較，差異無統計學意義，有可比性，見表1。

1.2.2方法 治療組曲馬多片50 mg/次，tid；獨活寄生丸6 g/次，tid；維D鈣片（商品名迪巧）300 mg/次，bid；運動療法，bid。對照組服對乙酰氨基酚300 mg/次，tid；維D鈣片（商品名迪巧）300 mg/次，bid；運動療法，bid。所有患者輔以常規運動療法。

1.2.3 療效評定 治療2個月后時按照評分表（ 表2）對膝關節進行評分。0～2 分為優，3～5分為良，6～10 分為可，≥11分為差。

1.3統計學方法 用SPSS 13.0軟件進行分析，兩組患者療效比較采用秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1膝關節綜合評分表，見表2。

2.2治療后2個月治療組療效優于對照組（Z=-2.934，P=0.018），見表3。

兩組患者在治療過程中，共有5例出現惡心嘔吐，咀嚼生姜后減輕，余無明顯不良反應，沒有出現胃痛表現，復查肝腎功能正常。

3討論

新版AAOS指南對5年前第一版指南所遵循的證據進行了重新評估，采用更嚴格的納入標準，排除存在潛在偏倚或異質性較大的研究，最終共列出15項推薦意見（查詢網址http：//www.aaos.org/guidelines）。

新版AAOS指南強烈推薦癥狀性膝關節OA患者參與自我管理項目，包括力量訓練、低強度有氧運動、神經肌肉訓練；建議體重指數超過25kg/m2的患者減肥；在口服藥物方面，新指南強烈推薦口服或局部使用非類固醇類抗炎藥（NSAID）或曲馬多。相比2008年老版指南，新指南提出的最有爭議的內容之一是強烈反對關節腔內注射透明質酸（黏度補充治療）用于癥狀性膝關節OA患者。老版指南認為透明質酸治療OA療效不確定，而新版指南則強烈不建議使用透明質酸。在其他治療方面，新版指南不建議使用針灸、氨基葡萄糖、軟骨素和關節鏡下灌洗術。同時由于臨床證據不夠充分，對于關節腔內注射糖皮質激素持保留態度，對于對乙酰氨基酚、阿片類藥物等其他疼痛處理措施仍不確定，但強烈推薦癥狀性膝關節OA患者口服或局部使用NSAID或曲馬多。這也是新版AAOS指南中唯一明確推薦的藥物。對于AAOS所強烈推薦的NSAID，NICE指南則高度警示了其安全性問題。NICE指南明確指出，鑒于NSAID或COX-2抑制劑的口服制劑具有潛在的消化道風險、肝臟或心腎毒性，OA患者在使用NSAID或COX-2抑制劑的口服制劑時應考慮患者的年齡等風險因素，并加強用藥過程監測，同時為避免不良反應發生，應盡量給予最低有效劑量和最短療程[3]。

兩大權威指南一致認可了曲馬多作為鎮痛藥物的療效和安全性。在AAOS指南中，曲馬多被強烈推薦用于OA的鎮痛治療，同樣在NICE指南中，曲馬多也被作為阿片類的代表藥物進行推薦，這主要基于三項曲馬多單藥、兩項曲馬多與對乙酰氨基酚聯用的安慰劑對照研究結果。

骨關節炎屬中醫\"骨痹\"范疇，病位在筋骨，與肝腎脾等臟腑關系密切。《內經》云：\"年四十而陰氣自半。\"骨關節炎多見于40歲以后的人群，腎主骨，中老年人腎精漸虧，腎氣不足，骨失所養，肝腎同源，肝血不足，筋脈失養，成為膝關節骨痹的內因。《內經》曰： \"風寒濕三氣雜致，合而為痹也。\"\"邪之所湊，其氣必虛。\"故而本病還與感受風寒濕邪有關。由于西醫學無法明確病因，不能對因治療，筆者根據其肝腎虧虛、風寒濕侵襲等病因病機特點，筆者在用曲馬多鎮痛的基礎上，加用獨活寄生丸治療，取其祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血的作用。方中獨活、防風、秦艽、細辛、桂枝祛風除濕、散寒通痹，寄生、懷牛膝、川杜仲補肝腎、強筋骨，四物湯養血活血，黨參等補氣健脾。現代研究也發現[4-5]，獨活寄生湯復方及單味藥具有抑制炎性反應、調節細胞免疫和體液免疫、擴張血管等作用。故可用于治療膝骨關節炎引起的腫脹、疼痛、麻木、僵硬等癥狀。

我們的研究結果表明曲馬多聯合獨活寄生丸，結合運動療法、補鈣，治療膝骨關節炎具有起效迅速、安全可靠的優勢，后期隨訪發現服用獨活寄生丸者療效持久，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]骨關節炎診治指南（2007年版）[J].中國臨床醫生，2008，01：28-30.

[2]林志雄，余南生，盧偉杰.關節鏡診斷和治療膝關節骨關節炎[J].廣州醫學院學報，1998，05：69.

[3]王義生.從國際權威更新看骨關節炎的藥物治療[N].中國醫學論壇報，2014-11-13，A11版.

[4]王愛武，劉婭，雒琪，等.獨活寄生湯抗炎、鎮痛作用的藥效學研究[J].中國實驗方劑學雜志，2008，14（12）：61-64.

[5]汪利合.獨活寄生湯加減結合運動療法治療膝骨關節炎臨床研究[J].中醫正骨，2011，09：3-5.

編輯/張燕