粘連性腸梗阻手術(shù)指征多因素分析

摘要：目的 篩選更關(guān)鍵、更具有指示性粘連性腸梗阻手術(shù)指征，為提高手術(shù)綜合效益提供依據(jù)。方法 以收治的100例粘連性腸梗阻患者作為研究對象，調(diào)取臨床資料，將采用手術(shù)治療納入手術(shù)組，采用非手術(shù)治療納入保守組，對比兩組臨床資料，進(jìn)行飲食分析。結(jié)果 手術(shù)組、保守組高熱、阿片類藥物麻醉、惡心與嘔吐、腹膜炎體征、腹痛進(jìn)行性加重、壓痛包塊、小腸分辨征、腸鳴音減弱、腹水比重，年齡、WBC、白蛋白、乳酸脫氫酶、尿素氮、非手術(shù)治療時間水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腹部壓痛包塊、高熱、腹痛進(jìn)行性加重、WBC、非手術(shù)治療時間、乳酸脫氫酶成為是否采用手術(shù)治療獨(dú)立危險因素，OR比分別為9.42、4.05、2.45、1.11、1.11、1.01。結(jié)論 粘連性腸梗阻手術(shù)指征較多，其中具有獨(dú)立的指示性指征較少，應(yīng)特別關(guān)注腹部壓痛包塊等少數(shù)幾項(xiàng)指征，通過加強(qiáng)輔助檢查、巡視等方法，及早獲取關(guān)鍵指征，指導(dǎo)手術(shù)開展。

關(guān)鍵詞：腸梗阻；粘連性腸梗阻；因素分析；手術(shù)指征

腸梗阻（intestinal obstruction，ileus）是指腸內(nèi)容物無法順利通過腸道癥狀表現(xiàn)。腸梗阻是臨床常見急腹癥，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎、膽管疾病。粘連性腸梗阻是一種常見的腸梗阻類型，發(fā)生率高達(dá)10%～30%，幾乎所有腹部手術(shù)患者均存在不同程度腸粘連[1]。腸梗阻輕則可致患者嘔吐、腹痛、腹脹，重則可并發(fā)腸瘺、短腸綜合征，甚至可致患者死亡。腸梗阻主要病理生理基礎(chǔ)為梗阻近端腸腔擴(kuò)張、體液與電解質(zhì)丟失、感染與血腫，多數(shù)腸梗阻病情相對較輕。腸梗阻幾乎無法自愈，治療方法主要包括保守治療、手術(shù)治療，保守治療有效率在70%～80%，過度保守治療可能延誤手術(shù)時機(jī)，手術(shù)治療雖療效確切，但創(chuàng)傷大，存在過度治療風(fēng)險[2]。手術(shù)治療粘連性腸梗阻指征選擇一直困擾臨床醫(yī)師。一般來說若患者出現(xiàn)急性發(fā)作、早期休克、抗休克治療無效、基礎(chǔ)評分為危癥、有腸出血表現(xiàn)、發(fā)生絞窄性腸梗阻，應(yīng)考慮手術(shù)，但這些指征判定易受醫(yī)師主觀因素影響，本次研究就此進(jìn)行探討，試分析腸梗阻關(guān)鍵危險因素，制定更系統(tǒng)、科學(xué)的指征系統(tǒng)。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～2014年12月，某院共收治100例粘連性腸梗阻患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②經(jīng)CT初步篩查，無\"漩渦征\"等絕對手術(shù)指征；③堅持治療。

1.2方法 采用回顧性分析方法，調(diào)取患者臨床資料，主要包括：①體格檢查質(zhì)量；②實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，如血常規(guī)、凝血系列、大小便檢查、肝功能五項(xiàng)、生化全套等；③心電圖、影像學(xué)檢查結(jié)果；④術(shù)前年齡、性別、體重、收縮壓、嘔血等一般情況。梗阻部位、手術(shù)情況等。將采用手術(shù)治療納入手術(shù)組，采用非手術(shù)治療納入保守組，對比兩組臨床資料。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 以SPSS18.0軟件包處理所獲數(shù)據(jù)資料，以（x±s）表示計量資料，組間獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，以n（%）表示計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正 檢驗(yàn)（當(dāng)n≥40，理論值中1≤T<5），多變量分析采用單因素與多因素Logistic回歸分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1單因素分析 采用手術(shù)治療43例、采用非手術(shù)治療57例。術(shù)后計數(shù)資料單因素分析，結(jié)果顯示手術(shù)組、保守組高熱、阿片類藥物麻醉、惡心與嘔吐、腹膜炎體征、腹痛進(jìn)行性加重、壓痛包塊、小腸分辨征、腸鳴音減弱、腹水比重差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表1）。

計量資料單因素分析顯示，手術(shù)組年齡、WBC、白蛋白、乳酸脫氫酶、尿素氮、非手術(shù)治療時間水平與保守組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。

2.2多因素Logistic回歸分析 以是否采用手術(shù)治療為因變量（Y：無=0，有=1），單因素分析中P<0.05飲食為自變量，enter法（所有X一次性全部進(jìn)入）行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示腹部壓痛包塊、高熱、腹痛進(jìn)行性加重、WBC、非手術(shù)治療時間、乳酸脫氫酶成為是否采用手術(shù)治療獨(dú)立危險因素（見表3）。

3討論

粘連性腸梗阻是最常見的腸梗阻類型之一，病死率約為8%～13%，合理運(yùn)用手術(shù)治療有助于改善患者預(yù)后[3]。目前臨床上采用的粘連性腸梗阻手術(shù)指征較多，定性指征較少，易受醫(yī)師因素影響。粘連性腸梗阻一般處理過程：①明確判斷腸梗阻性質(zhì)，單純粘連性腸梗阻死亡率不高于5%，90%可通過保守治療，本組患者納入標(biāo)準(zhǔn)影響，粘連性腸梗阻保守治療率僅為57%；②判斷腸梗阻病情，發(fā)生部位、原因、持續(xù)時間、進(jìn)展情況，識別手術(shù)指征，對于絕大多數(shù)腹部術(shù)后粘連性腸梗阻而言，多為手術(shù)刺激、麻醉等原因所致早期炎性反應(yīng)所致粘連性腸梗阻，預(yù)后相對較好，當(dāng)然部分患者可能因合并有惡性疾病、腹水、多次手術(shù)等危險因素，粘連嚴(yán)重，保守治療難以奏效，一方面尚未向絞窄性腸梗阻轉(zhuǎn)變，一方面保守治療常無法奏效，醫(yī)師往往在猶豫之中延誤治療時機(jī)[3]。

本次研究中，以過去的100例粘連性腸梗阻患者為研究對象，分析手術(shù)指征與治療方式選擇的關(guān)系，結(jié)果顯示手術(shù)組、保守組高熱、阿片類藥物麻醉、惡心與嘔吐、腹膜炎體征、腹痛進(jìn)行性加重、壓痛包塊、小腸分辨征、腸鳴音減弱、腹水比重，年齡、WBC、白蛋白、乳酸脫氫酶、尿素氮、非手術(shù)治療時間水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示手術(shù)相關(guān)因素較多，包括病理、生理、醫(yī)源性、生化指標(biāo)等各類因素。這便需要尋找更具有獨(dú)立性、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度更大的指征，Logistic回歸分析顯示腹部壓痛包塊、高熱、腹痛進(jìn)行性加重、WBC、非手術(shù)治療時間、乳酸脫氫酶成為是否采用手術(shù)治療獨(dú)立危險因素。

腹部包塊可能與明顯擴(kuò)張的腸管、腹部腫瘤、嵌頓疝疝囊有關(guān)[4]。早期粘連性腸梗阻梗阻尚不嚴(yán)重，腸管擴(kuò)張不明顯，隨著時間的推移，可出現(xiàn)嚴(yán)重擴(kuò)張，進(jìn)展為完全性梗阻，威脅患者生命安全。

高熱可分為感染性發(fā)熱、非感染性發(fā)熱，感染性發(fā)熱常與腹膜炎體征、腸道炎癥密切相關(guān)，非感染性發(fā)熱與抗原體反應(yīng)、代謝障礙等因素有關(guān)。粘連性腸梗阻發(fā)熱可能與菌群失調(diào)、惡性腫瘤壞死發(fā)熱、腸壞死與腸絞窄、腸粘膜屏障等原因有關(guān)，高熱常與腸壞死有關(guān)，后者需立即手術(shù)治療[5]。

腹痛進(jìn)行性加重、非手術(shù)治療時間延長、白血病計數(shù)上升、乳酸脫氫酶水平上升，均可成為腸壞死發(fā)生或進(jìn)展重要標(biāo)志，需手術(shù)治療。

綜上所述：醫(yī)師處理粘連性腸梗阻，應(yīng)以防治腸壞死、絞窄性腸梗阻為主要目的，通過加強(qiáng)巡視、復(fù)查，善用醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)[6]、觸診、實(shí)驗(yàn)室檢查等技術(shù)手段，獲取腹部壓痛包塊、高熱、腹痛進(jìn)行性加重、WBC、非手術(shù)治療時間、乳酸脫氫酶信息，及時采用手術(shù)治療，避免延誤病情。

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編輯/申磊