踝關節神經阻滯麻醉在中前足急診手術的應用

摘要：目的 探討踝關節神經阻滯麻醉在中前足急診手術中的應用。方法 對2012年9月～2015年1月 在我院收治的中前足開放性損傷患者在踝關節神經阻滯麻醉下行急診手術，分析麻醉效果、麻醉時間、麻醉并發癥及術后隨訪情況。結果 麻醉時間5～25min，平均12min。術中麻醉效果好。23例患者麻醉脛后神經時刺入脛后動脈。2例患者術后脛后神經Tina征陽性。結論 中前足急診手術應用踝關節神經阻滯麻醉具有麻醉效果好、時間短、安全性高等優點。

關鍵詞：踝關節神經阻滯；中前足；急診手術

中前足損傷是急診手術中的常見創傷，所以中前足急診手術中選擇簡單有效的麻醉意義重大，踝關節神經阻滯麻醉效果明顯，本文選擇2012年9月～2015年1月 在我院急診手術治療中采用踝關節神經阻滯麻醉進行的中前足手術患者59例，麻醉效果良好，術后恢復理想，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文所選59例患者，其中男42例，女17例。年齡18～75歲，平均41.6歲。趾骨開放性骨折21例，跖骨開放性骨折9例，中前足皮膚裂傷14例，開放性肌腱斷裂15例。麻醉時間5～25min，平均12min。

1.2 方法 術前患者仰臥位，需要阻滯的踝關節神經主要有脛后神經，腓深神經，腓淺神經，隱神經，腓腸神經[1]。消毒后需對阻滯支配的神經進行麻醉操作。局麻藥物單足使用10ml注射用水+10ml利多卡因（200mg/10ml）+10ml 羅哌卡因（89.4mg/10ml）。

1.2.1 脛后神經是最難阻滯的神經，也是獲得成功麻醉最重要的神經。在內踝后緣與跟腱連線中點附近可觸及一條索狀物，即為脛后神經，垂直進針刺入此條索狀物后患者足部會有放射痛，回抽無血后注入3～5ml 局麻藥混合液。如刺入脛后動脈，需局部壓迫3～5min。

1.2.2 在足背動脈到達第1～2跖骨間隙處觸及此動脈，腓深神經與之伴行，并支配第1趾蹼間隙，使用一帶針頭的注射器避開動脈于皮下注射2～3ml局麻藥混合液。

1.2.3 在內踝尖與外踝尖經踝關節前方畫一條橫線，沿此線做局部皮下浸潤麻醉阻滯腓淺神經和隱神經，一般需要局麻藥混合液5～10ml。

1.2.4在外踝尖下方可觸及腓骨長短肌腱，在此處皮下注射3～5ml局麻藥混合液。

1.3 觀察指標 采用面部表情量表（FPS-R）[2]術后對患者術中疼痛情況進行問卷調查，用6種面部表情（微笑、悲傷至痛苦哭泣等）的圖畫表達疼痛程度。0：無疼痛；1：有疼痛；2：輕微疼痛；3：疼痛較明顯；4：疼痛較嚴重；5：劇烈疼痛，但不一定哭泣。其中選擇圖畫0～2者認為麻醉滿意，選擇圖畫3者認為麻醉欠滿意，選擇圖畫4～5者認為麻醉失敗。同時觀察麻醉麻醉時間、合并癥。采用門診隨訪及電話回訪相結合的方式，隨訪時間為術后1個月、6個月和1年。

2 結果

患者均可耐受手術，術后調查患者術中麻醉情況問卷結果顯示，有11人（18.6%）選擇圖畫0；36人（61.1%）選擇l；10人（16.9%）選擇2；2人（3.4%）選擇3；沒有患者選擇4和5。實施踝關節神經阻滯麻醉行中前足急診手術麻醉滿意達96.6%，只有3.4%患者為欠滿意，無麻醉失敗。麻醉時間5～25min，平均9min。有12例患者訴術后疼痛明顯，給予非甾體消炎鎮痛藥后均緩解。23例患者麻醉脛后神經時刺入脛后動脈，經局部壓迫后無皮下血腫形成。2例患者術后脛后神經Tina征陽性，1例患者6d后脛后神經Tina征陰性，1例患者19d后脛后神經Tina征陰性。1例第5跖骨基底骨折患者和1例踇長伸肌肌腱完全斷裂患者，由于足外在肌肌肉緊張，增加了手術難度，延長了手術時間。

3 討論

踝關節神經阻滯麻醉具有安全、實用、有效、恢復快、損傷輕等優點[3，4]。麻醉成功率在88%～94%[5，6]。本研究術后評估結果顯示麻醉滿意者達96.9%，只有3.4%的患者麻醉欠滿意，無麻醉失敗記錄。2名選擇圖畫3的麻醉欠滿意患者均有長期飲酒史。長期飲酒對麻醉藥物有一定的耐受性，對有飲酒史的患者要給予重視，操作時麻醉藥用量應充分。

在臨床實踐中，踝關節神經阻滯的選擇也有一定的局限性，本研究中1例第5跖骨基底骨折患者和1例踇長伸肌肌腱完全斷裂患者，由于足外在肌肌肉緊張，增加了手術難度，延長了手術時間。因此，對于足外在肌肌腱完全斷裂近端回縮、肌腱止點附近骨折等手術，在選擇麻醉方式時需要謹慎。

中前足急診手術患者采取踝關節神經阻滯麻醉時應注意：①術前心理安撫十分重要。取得患者的信任和對麻醉的了解可以緩解患者的緊張情緒，增加接受麻醉的信心，與患者的溝通要一直持續至手術結束。②術前患肢準備很重要。足部由于鞋襪限制，常處于潮濕狀態，有菌群寄居，尤其在趾蹼間。因而患肢術前應使用抗菌肥皂從趾端到膝關節進行刷洗，尤其重視趾蹼間的刷洗。③建議先阻滯脛后神經，若首先麻醉其他神經可能減弱刺入脛后神經時患者足底的放射痛，從而延長麻醉所需時間。

參考文獻：

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編輯/王海靜