腹腔鏡切口局部布比卡因浸潤術后鎮痛效果研究

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術后局部切口行布比卡因浸潤鎮痛效果。方法 選擇行擇期腹腔鏡膽囊切除術后90例患者隨機分成三組每組30例。布比卡因組：切口局部予以0.25%布比卡因20ml（50mg）全層浸潤；鎮痛泵組：于術后使用靜脈鎮痛泵（PCIA）；生理鹽水組：切口局部予以生理鹽水20ml局部注射。分別觀察記錄術后2、6、12、24、48h患者安靜狀態下痛覺視覺模擬評分法（VAS），并記錄術后鎮痛藥的使用情況，同時記錄三組患者術后排氣時間。結果 三組患者術后均無并發癥，布比卡因組無影響毒副反應，24h內鎮痛效果優于生理鹽水組，尤以12h內明顯（P均<0.01），與鎮痛泵相比鎮痛效果無統計學意義（P均>0.05），鎮痛泵組術后排氣時間晚于其他兩組患者（P<0.05），布比卡因組、鎮痛泵組術后鎮痛藥使用例數少于生理鹽水組差異有統計學意義，生理鹽水組鎮痛藥首次應用時間早于布比卡因組、鎮痛泵組差異有顯著統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡膽囊切除術后局部切口應用布比卡因術后鎮痛安全有效，尤其在術后12h內可降低使用其他鎮痛藥物的用量，并且不影響術后腸道功能的效果 。

關鍵詞：膽囊切除術；腹腔鏡；布比卡因；鎮痛；浸潤麻醉

目前腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成熟地應用與外科，其手術創傷小，術后恢復快，已成為膽囊切除的首選術式。但術后早期的疼痛仍然難以耐受，主要為切口痛、內臟痛和牽涉痛[1]。近年來國內外一些研究表明在術后切口行局部浸潤麻醉聯合腹腔內注射麻醉能夠明顯減輕腹腔鏡術后疼痛[2，3]。但鮮有單獨通過切口行鎮痛藥緩解腹腔鏡術后疼痛效果的報道。本研究主要分析局部切口注射布比卡因對術后鎮痛的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2012年12月間90例擇期行LC患者，由同一組的兩位醫生主刀。患者入選標準：年齡18～71歲；因膽囊炎和膽囊結石擬全麻下行LC，排除以下情況患者：合并嚴重腦、心、肺、腎疾病；近2w急性炎癥發作；高血壓、糖尿病史；既往有腹部手術史；有精神類疾病，對阿片類藥物及局麻藥過敏者；慢性疼痛及慢性麻醉藥物使用患者；過度肥胖，孕婦。所有入組患者均充分告知，并獲得同意。

1.2方法 術前訪視介紹VAS疼痛評分使用方法和解釋LC術后疼痛的特點，緩解患者心理緊張。所有患者術前禁食6～12h，術前不用麻醉輔助藥物，采用全身靜脈復合麻醉并統一麻醉藥物，麻醉誘導采用丙泊酚2～3mg/kg，芬太尼2～3ug/kg，，維庫溴胺0.1mg/kg，咪唑安定0.1mg/kg。持續電子微泵維持麻醉，呼吸機控制呼吸潮氣量10ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸末CO2維持在35～45mmHg。患者平臥位，均采用傳統四孔法，即一個10mmTrocar（觀察孔）在臍部，常規Veress針建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在12mmHg，置入腹腔鏡，第二個10mmTrocar（主操作孔）位于劍突下，右肋緣下鎖骨中線，右腋前線分別置入5 mmTrocar（輔助操作孔）。手術結束時充分排出腹腔內CO2。術后患者被隨機分為三組，每組30例，布比卡因組四個切口局部注射0.25%布比卡因20ml（50mg），包括皮下、筋膜肌肉、壁層腹膜；鎮痛泵組術后常規使用靜脈自控鎮痛泵（嗎啡5mg+氟哌利多5mg+布比卡因100mg+0.9%生理鹽水100ml）。生理鹽水組在腹部切口局部注射生理鹽水20ml。對術后疼痛仍然難以忍受的患者，在患者要求下給予非甾體類抗炎藥（NSAIDs）鎮痛并記錄。無1例患者放置腹腔引流管，術后常規持續2ml/min低流量吸氧24h。

1.3統計分析 比較三組患者年齡、性別、體重、ASA評分和手術時間，比較三組患者術后分別在麻醉蘇醒后2、6、12、24、48h記錄安靜狀態下鎮痛評分，采用VAS評分方法（0～10分），并分別在術后24h、48h記錄患者排氣情況。安靜VAS評分≥5分時肌肉注射非甾體類抗炎藥，并記錄首次應用時間，應用例數，應用次數及術后總用量。

采用SPSS16.0統計軟件，計量資料采用x±s，組間比較采用t檢驗。計數資料采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者的一般情況比較（見表1） 三組患者的年齡、性別、體重差異無統計學意義，ASA評分、手術時間差異無統計學意義。所有90例患者術后均觀察48h，并隨訪3個月，90例均治愈，未見LC切口和其它并發癥。

2.2術后各時間點疼痛的評價 布比卡因組患者在麻醉蘇醒后2、6、12、24h切口疼痛評價優于生理鹽水組（t值分別為10.40、8.36、6.54、4.17，P均<0.01）；與鎮痛泵組相比，各時間段差異無統計學意義（t值分別為1.30、0.97、0.54、0.81，P均>0.05）；術后48h VAS評分比較，三組之間差異無統計學意義（F值為1.46，P值>0.05），見表2。

術后鎮痛藥的首次應用時間3組差異有顯著統計學意義（F=35.68，P<0.01）。布比卡因組和鎮痛泵組相比差異無統計學意義（t=0.08，P>0.05）；3組術后鎮痛藥的使用例數，布比卡因組、鎮痛泵組明顯優于生理鹽水組（？字2=19.68，P<0.05）。

布比卡因組患者術后胃腸道恢復時間與生理鹽水組差異無統計學意義（？字224h=0.32，？字248h=fisher's確切概率法，P<0.05），兩組明顯優于鎮痛泵組差異有統計學意義（？字224h=9.45，？字248h=7.40，P<0.05）。生理鹽水組、布比卡因組惡心、嘔吐發生率低于鎮痛泵組，但差異無統計學意義（？字2=0.31，P>0.05）。沒有出現嚴重的藥物不良反應如：瘙癢、呼吸抑制、血壓下降等。

3討論

目前LC因創傷小恢復快，迅速被廣泛應用。而術后疼痛常為輕度至中度疼痛，仍是術后患者最主要的不適主要原因，是影響患者對手術滿意度的重要因素。而術后提供良好的鎮痛不僅可以緩解患者的不良情緒，更可減少術后并發癥的發生，利于患者早期恢復出院。因此，簡單、安全、良好的術后鎮痛方法對改善LC患者術后疼痛十分必要[4]，也是當前微創外科關注點之一。術后疼痛主要來之手術切口、腹腔內手術創傷，CO2氣腹對腹腔脹氣和腹壁上的牽拉以及術后殘留CO2對腹膜的持續刺激等。

本次研究觀察表明LC術后疼痛情況為術后12h最嚴重，隨時間延長疼痛逐漸緩解，術后24h明顯減輕。同時我們發現切口局部浸潤麻醉后患者整體疼痛得以緩解，24h內疼痛VAS評分均<4分，安靜VAS評分在術后24h內明顯低于對照組，基本滿足鎮痛要求。鎮痛泵組觀察結果同布比卡因組患者相似，與生理鹽水組患者觀察時間段差異有統計學意義，24h內生理鹽水組患者疼痛不能忍受要求加用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），藥物鎮痛患者及鎮痛藥物首次應用時間也遠高于其它兩組。與使用鎮痛泵患者相比布比卡因組術后腸道功能恢復要早于前者，大部分患者術后24h內有排氣，與鎮痛泵組使用患者有統計學意義，局部布比卡因應用對腸道功能無影響，減少了鎮痛藥的使用率，降低了患者的治療費用。

布比卡因是長效酰胺類局麻藥，具有起效快、彌散廣、安全范圍大、長效等的特點，采用量參照成人布比卡因局部浸潤的常規用量即0.25% 50mg，對于一般中老年患者無特殊劑量要求，其直接和間接影響心血管系統的毒性及神經系統的毒性均較小。此外，布比卡因價格非常低廉。

本次研究是切口局部浸潤麻醉對LC術后鎮痛效果的初步論證。然而腹腔鏡術后疼痛來源于多個因素，單一鎮痛手段不能完全獲得患者的滿意。本次試驗是對局部切口鎮痛效果的初步論證，布比卡因并非最佳鎮痛藥物，是否可以采用聯合鎮痛方案，有待于我們今后進一步研究。此外，切口麻醉藥浸潤治療鎮痛能否滿足快速康復外科需求，也值得我們進一步探索。

參考文獻：

[1]Kehlet H，Gray AW，Bonnet F，et al. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc，2005，19：1396-1415.

[2]李華，莊小鳳，張燕影.腹腔內布比卡因和芬太尼對腹腔鏡術后疼痛效果[J].中國臨床醫學，2004，11：643-644.

[3]江楠，房潔渝，郭雋英.帕瑞昔布和羅哌卡因對婦科腹腔鏡術后鎮痛的影響[J].中國婦幼保健，2010，25：2748.

[4]Jorge Creto-Garto-Garcia，Moises，Micrel Gagner.鄭樹森，譯.腹腔鏡外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：33.

編輯/孫杰