47例外傷性眼內炎治療臨床分析

摘要：目的 探討外傷性眼內炎的臨床特點、治療方法及預后影響因素。方法 分析已經確診外傷性眼內炎者經全身及局部藥物治療及玻璃體腔注射或聯合玻璃體切除的治療效果的先后比較。眼前節炎癥反應及眼底的清晰度。結果 單純玻璃體腔注射抗生素治療的患者治愈率不及玻璃體腔注射后再行玻璃體切割手術者。結論 眼球穿通傷是化膿性眼內炎的主要原因，及時治療、合理用藥、適當地選擇手術方式，減少并發癥，可挽救及改善視功能。

關鍵詞：外傷性；眼內炎；玻璃體切除；抗生素＼

外傷性眼內炎是眼球穿透傷最嚴重并發癥，需要積極預防，并及時采取有效手段診治，否則視力喪失甚至無法保留眼球。外傷性眼內炎為眼科急癥，它起病急，對眼組織損傷嚴重，迅速有效的治療是改善愈后的重要前提。玻璃體內注藥及現代玻璃體切除術是治療眼內炎的有效方法，具有難以替代的治療作用。現對我院2009.2～2013.6成功治療的47 例外傷性眼內炎進行總結、報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組共47 例外傷性眼內炎，其中男34例，女13 例；年齡5～62 歲；左眼38 例，右眼9 例。

1.2 致病原因 角鞏膜穿通傷45例，其中一次性注射針頭扎傷7例，金屬碎屑擊傷27例，伴球內異物25例，錐子鐵絲扎傷11 例；角鞏膜貫通傷2例。

1.3 發病時間 距外傷后最短2d，最長2 w。

1.4 視力 無光感 12例；光感 19 例；手動/ 眼前 9例；指數/ 眼前 4例；0.1 以上 3例。

1.5 方法 ①玻璃體內注藥+ 細菌培養+ 藥敏：表麻下在距角膜緣4.0mm處的扁平部扎入鞏膜，用1ml 注射針頭刺入玻璃體腔約5mm ，先抽取0.2ml 玻璃體液立即送涂片檢查及細菌培養，然后注入萬古霉素1mg。②標準式三通道閉合式玻璃體切除術。

2 結果

臨床療效判定：眼痛及眼部炎癥明顯消退；結膜充血、水腫減退；角膜水腫混濁減輕；前房積膿消失；玻璃體積膿消失；屈光間質變清、眼底明顯可見或伴有視力提高為治愈。

2. 1 治療 47例眼內炎行球內注藥，化膿性感染得到控制，其中11例治愈；另外36 例行玻璃體切除術，其中12 例伴晶狀體切除，4 例術后出現視網膜脫離，再次行玻璃體切除術，視網膜均復位。

2. 2 視力 42 例視力有提高，手動/ 眼前至0.3 ；5 例視力無改變。

2. 3 實驗室檢查 球菌27 例，占59% ，其中表皮葡萄球菌14 例，葡萄球菌8 例，金黃色葡萄球菌5例； 桿菌屬15 例，占31 % ；無菌生長5 例（可能為真菌及厭氧菌），占10 %。

3討論

發病率：外傷性眼內炎是由于眼球壁的完整性遭到破壞后，病原微生物在眼球內迅速繁殖導致的感染性炎癥。外傷性眼內炎占所有眼外傷的2～7.4℅，占所有眼內炎的20～30℅[1]；無眼內異物者為3.2%～7.4% ，有眼內異物者為6.4%～13.4%[1，3]。但真正的發病率很難統計，因為有很多病例漏掉。

外傷性眼內炎臨床表現類似于手術后眼內炎，術后眼痛加重不緩解，視力下降。球結膜充血水腫，角膜上皮水腫和基質水腫，角膜后方膿苔附著和角膜后大量滲出顆粒附著，可影響玻璃體手術看清眼底。前房滲出增加和前房積膿，前房和玻璃體絨球狀混濁是真菌感染的特征，黃白色積膿是細菌性感染。眼壓逐漸降低和出現視網膜靜脈周圍炎癥[1，2]。前房積膿是外傷后眼內炎的典型表現，當一出現前房積膿，即可確診。

外傷性眼內炎的愈后取決于及早的診斷和迅速有效的治療，我們對所有的眼內炎患者一經確診，在全身靜脈及局部用抗生素的同時向玻璃體內注藥，同時玻璃體取標本做致病菌培養及涂片鏡檢加藥敏。眼內炎的治療中，玻璃體內注射抗生素起關鍵作用，雖然我們有11例治愈，但是還有36例需加行標準式三通道閉合式玻璃體切除術，可能是全身用藥或者眼外用藥不能夠達到眼內治療濃度， 玻璃體腔注射藥物無法在玻璃體腔內很好擴散， 同時無法阻止炎癥介質和毒素對視網膜的直接損害。因此玻璃體腔注射藥物只能是早期的治療方法。標準式三通道閉合式玻璃體切除術可以清除感染微生物及毒素，減少微生物賴以生存的玻璃體培養基，且可以收集適量的玻切液，以做實驗室檢查。它能夠清除混濁介質， 恢復了玻璃體腔的透明度；引流細菌及相關毒素，減輕細菌毒素對眼組織的損害； 同時玻璃體腔注射抗生素可使其分布均勻并且達到有效地抗生素濃度，早期手術還可能去除將來導致是視網膜脫離的玻璃膜。因此玻璃體內注藥后再行現代玻璃體切除術是治療眼內炎的有效方法，我們認為在符合手術適應癥的傷眼中，手術宜在傷后1～2w內盡早施行。Strmen P[4]等認為玻璃體切除術是治療眼內炎的有效方法， 早期治療， 再輔以抗生素藥物預后較好。Stonecipher KG等[5，6]及Thompson WS等[7]均認為玻璃體內注射藥物或同時行玻璃體切除術可使眼內炎的預后有所改善并被作為最佳的治療措施推廣。

我們對所有眼內炎患者每12 h觀察病情，經球內注藥反應減輕后，隔1～2 d再次注藥，用此種方法治療，其中有11例治愈。另外36例患者經上述治療1～2 d，密切觀察后發現，玻璃體混濁無改善，病情惡化，嚴重視力減退，特別是有眼內異物的感染，眼底紅光反應消失，此時則盡早行經玻璃體切除手術，全部病情得到控制。視力從指數至0. 3。雖4例患者術后仍出現視網膜脫離，經行玻璃體切除術聯合硅油填充手術，視網膜均復位，且視力從光感到指數/ 眼前或0.1。這可能與病程、細菌毒力、玻璃體腔注射藥物無法在玻璃體腔內很好擴散有關；同時我們也認為：眼外傷的傷口多來自眼球前段，后房和玻璃體基底部的感染較后段重，玻璃體水腫、滲出和積膿均明顯，加之玻璃體基底部視網膜較后段薄和玻璃體的纖維與基底部牢固粘連，在切割基底部玻璃體時輕度牽拉就容易出現玻璃體基底部后界撕脫；對于玻璃體已經后脫離者，可能在視網膜表面附著膿苔樣物，如果粘連牢固，不一定強行吸除干凈且吸力要減弱，以免引起裂孔。

4 預后

距外傷或手術后6～10d后出現癥狀者預后一般較2～3d內內發病者好，這可能與病原體毒力低相符合。原發病越重恢復越有限，合并視網膜脫離的外傷性眼內炎患者預后尤差。

因此，外傷性眼內炎做為眼科急癥，合理有效及時地用藥及必要的手術時機的選擇，是成功治療外傷性眼內炎、保存視力的關鍵。

參考文獻：

[1] 中華眼科學（下冊） /李鳳鳴主編.第2版-北京：人民衛生出版社，2004.11 .

[2] 視網膜脫離顯微手術學/劉文著.北京：人民衛生出版社，2007.4.

[3] M ichael SK， A lessandro AC，M arco A Z. Endoph thalm itis [J].Surv Oph thalmo l， 1998， 43： 193- 224.

[4] Strmen P， H lavackova K， Ferkova S， et al. Endoph thalm itisafter intraocular interventions [J].Klin Monatsbl A ugen2heikd， 1997， 211 （4）：245-249.

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[7] Thompson WS， Rubsamen PE， Flynm HW. Endophthalmitis after penetrating trauma， risk factors and outcomes[J].Ophthalmology ，1995；102：1696-1701.

編輯/許言