子宮輸卵管碘水造影在女性不孕中的應用價值

摘要：目的 探討子宮輸卵管碘水造影對女性不孕癥診斷的應用價值。方法 對900例臨床診斷的繼發不孕和原發不孕患者行子宮輸卵管碘水造影檢查，觀察子宮發育、宮腔粘連及輸卵管阻塞情況。結果 900例患者中，子宮先天發育異常的32例，宮腔及宮頸管重度粘連18例。共顯示輸卵管1509條，通暢826條；至少一側不通暢239例。繼發不孕比率高于原發不孕。結論 輸卵管阻塞是女性不孕（尤其是繼發不孕）的主要原因， 子宮輸卵管造影是輸卵管梗阻診斷的金標準，對輸卵管阻塞及其病因診斷有極大價值。

關鍵詞：子宮輸卵管造影術；不孕癥；X線診斷

隨著社會的不斷進步、生活節奏的加快，以及人們生活觀念的轉變，由于女性方面造成不孕的，占育齡夫婦10%左右[1]。近年來，不孕癥已經成為繼腫瘤和心腦血管疾病之后的第三大疾病[2]。在不孕癥的諸多因素中，輸卵管阻塞系主要原因，占30%～50%，并且隨著性傳播疾病發病率的上升、宮腔操作次數的增多以及其它非炎癥病變的增多呈逐年上升的趨勢[3]。目前，輸卵管阻塞的臨床診斷，仍包括傳統子宮輸卵管通液檢查、腹腔鏡檢查以及子宮輸卵管造影檢查。筆者在多年的子宮輸卵管造影檢查實際操作中及對患者的隨訪跟蹤下，認為子宮輸卵管造影檢查是一種方法簡便、痛苦小、價格低廉的安全有效的一種檢查方法，并在一定程度上起著一定的治療作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 統計我院2012年1月～2014年6月的子宮輸卵管碘水造影900例，年齡20～45歲，平均年齡34歲，其中原發不孕180例，繼發不孕720例，繼發不孕中有生育史的83例，自然流產及人工流產史的共592例，宮外孕手術史的45例。男方精液檢查均為正常。

1.2 檢查設備 使用GE Innova 2100/3100IQ平板DSA血管造影機。

1.3 造影前準備 造影時間選擇為月經干凈后第3～7d；造影當月檢查白帶清潔度（Ⅰ～Ⅱ度）及支原體、衣原體陰性。

1.4 藥品準備 均為非離子造影劑（碘佛醇，320mg），劑量5～15ml。

1.5 造影操作與攝影方法 患者排空小便后，平臥于攝影床上，首先攝取一張小骨盆平片，了解有無鈣化及異常密度影。然后取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，放置擴陰器及雙腔子宮輸卵管造影管（對于宮頸外口重度狹窄或子宮過度屈曲的，可選擇小兒導尿管），先推注2～3 ml空氣或生理鹽水充盈球囊，再輕輕回拉導管使球囊固定于宮頸內口，避免導管頭端位于一側子宮角，造成輸卵管痙攣或單角子宮假象；然后連接注射器，先回抽造影管腔內空氣，以免空氣進入宮腔，與宮腔內病變（粘連或占位）混淆。再在間斷透視下緩慢推注非離子型造影劑5～15ml，推注造影劑過程中，要密切觀察患者的臉色，詢問患者有無特殊不適，特別是不通暢或通而不暢的，要根據造影劑通過情況及患者的耐受程度，適當增加推注壓力或調整導管頭端方向，使部分因痙攣、粘液栓堵塞或輕度粘連的輸卵管得以有效疏通；攝影方法可以采取間斷透視點片，也可根據實際情況選擇連續圖像采集，便于了解造影劑在輸卵管內的流動情況。

1.6造影完后，常規口服抗菌藥3～5d，預防感染；15d內禁止性生活及盆浴。

2結果

2.1造影結果900例病例中，子宮先天發育異常的32例（單角子宮11例、羊角子宮3例、鞍狀子宮15例、幼稚子宮1例、縱隔子宮2例），宮腔及宮頸管重度粘連18例。共顯示輸卵管1509條，通暢826條，其中雙側通暢325例，單側通暢176例；至少一側不通暢239例，共280條（包括宮外孕一側輸卵管不全性切除），其中近端不通165條，中遠段不通115條。

2.2造影圖像評價 所有造影圖像均能滿足診斷要求。

2.3造影副反應 所有病例均未出現過敏反應，部分患者僅出現下腹部輕微脹痛感，未作特殊處理，休息后緩解，有部分輸卵管不通或通而不暢病例出現宮旁造影劑逆流征象。

3討論

子宮輸卵管碘水造影檢查在傳統的碘油造影基礎上，具有一定優勢，既能清晰顯示子宮腔及輸卵管形態、位置，盆腔內造影劑彌散情況，還能明確輸卵管通暢程度及梗阻部位，對于梗阻病例，還可為后期進一步治療提供準確依據，尤其是近中段的梗阻；縮短了患者的就診時間及減少往返費用。輸卵管近端不通病例中，假陽性率比較高，在我院診斷輸卵管近端不通患者中，經過腹腔鏡證實，有近1/3的為假陽性，與文獻報道基本一致[4]。雖然腹腔鏡檢查更直觀，被認為是最可靠的檢查方法，但由于腹腔鏡有創、價格較貴，臨床上更傾向于治療，而不作為該病的首選檢查方法。

大多數患者進入檢查室，都會有不同程度的緊張、不安甚至恐懼心理，缺失一種安全感，甚至不能很好的配合檢查。在實際工作中，筆者體會，造影術前對患者進行必要的心理疏導，消除緊張情緒，告知檢查的必要性，使其能夠主動配合檢查；在造影過程當中，讓患者能夠感知其周圍安全、舒適，通過語言交流分散患者在推注造影劑過程中的不適感，減少由于緊張導致輸卵管平滑肌痙攣而造成梗阻的假陽性結果。而手推注造影劑，能夠適時地掌控患者任何反應，還能根據造影情況及時調整管頭方向及推注壓力。采用脈沖式推注造影劑方法可有效緩解患者疼痛感，減少因疼痛或緊張導致輸卵管痙攣致狹窄，甚至不通的假陽性結果。筆者對所有病例均采用檢查床旁手推注造影劑。統計近2年多的至少一側輸卵管通暢子宮輸卵管碘水造影患者100例，在后期隨訪中，造影術后1年內自然懷孕58例，有部分病例在推注造影劑過程中，宮腔擴張明顯，雙側子宮角或單側子宮角出現\"負影\"征象，透視下調整管頭或適當增加推注壓力后，能見到一側或兩側子宮角緩慢被造影劑充填，以及輸卵管有瞬間被開通征象。有研究[5]表明輸卵管的近端阻塞中伴有不定型組織形成的、較小的、分散的管狀栓子的發生率可達77%。因此，碘水造影劑在造影檢查過程中，流動性好，具有一定的潤滑、疏通作用，對于輕微粘連、堵塞的輸卵管，通過造影能排出和沖洗某些粘液栓子、細胞碎屑及其它分泌物，能夠起到一定的治療作用。對自然懷孕的部分病例進行分析，造影檢查時對子宮輸卵管的牽拉作用，可能將輸卵管周圍的輕微粘連離斷；造影劑可能會改善子宮頸管粘液的微環境。具體原因有待于進一步研究。

與傳統碘油造影比較，水溶性造影劑具有明顯優勢。首先，水溶性造影劑粘稠度低，流通性好，可以降低假陽性率；其次，安全系數高，發生血管內造影劑逆流，也不會造成栓塞危險；吸收快，體內停留時間短，不會加重梗阻程度，可以大大縮短患者就診時間，造影檢查當時就可知道檢查結果。因此，子宮輸卵管碘水造影具有安全、無創、快捷、簡便、價格便宜等優勢，在輸卵管性不孕癥的診斷與治療中起著重要作用，具有較高的臨床應用價值，可作為女性不孕癥的首選檢查方法。

參考文獻：

[1]劉琳香， 趙菊環， 張國富. 碘油與碘水在子宮輸卵管的造影中的對比及改良造影發的應用價值[J]. 介入放射學雜志， 2010， 19： 574-577.

[2]許承志，陳俊源，陳美佳.低濃度水性碘子宮輸卵管造影在不孕中的應用價值[J].廣西醫學，2011，33：1478-1479.

[3]包成.輸卵管結構病變引發不孕的診療研究進展[J].中國臨床解剖學雜志，2014，32（01）：115-116.

[4]羅麗蘭.不孕與不育[M].北京：人民衛生出版社，1998：166.

[5]Thurmond AS.Selective salpingography and fallopian tube recanalization[J].AJR，1991：156（1）：33.編輯/許言