QC小組干預氣管內插管非計劃拔管的效果觀察

摘要：目的 成立質量管理（QC）小組以降低氣管內插管非計劃拔管的發生率。方法 成立QC小組，對造成氣管內插管非計劃拔管的原因進行分析，并進行針對性干預。比較 比較實施QC小組活動前后氣管內插管非計劃拔管的發生率。結果 QC小組活動實施后，氣管內插管非計劃拔管率由實施前2.6%下降到0.6%，差異有統計學意義（P<0.01）。結論 成立QC小組，可明顯降低氣管內插管非計劃拔管率，保證患者安全，同時也提高ICU的工作效率。

關鍵詞：ICU；質量管理；非計劃拔管

質量管理（QC）小組是指運用質量管理理論和方法開展活動的小組[1]，對于解決臨床護理工作流程中存在的問題，提高護理工作效率，提供最佳的護理服務，發揮了重要的作用。2012年我院ICU共有446例行氣管內插管得患者，同年氣管內插管非計劃拔管患者約為12例，占氣管插管總人數的2.6%。2013年1月以來針對\"氣管內插管非計劃拔管發生率高\"這一問題，開展了以降低氣管內插管非計劃拔管為目標的QC小組干預，經過這一段時間的努力，取得了滿意的效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年我科發生氣管內插管非計劃拔管患者共有12例，3例患者為神經外科術后患者，術后雖有約束，但約束不到位發生意外脫管；1例為1歲4個月的嬰兒，在吸痰過程中通過頭部擺動，氣管內插管移位；5例為70歲以上的老年患者，在翻身過程中自行將氣管內插管拔除；2例患者護士離開配制液體過程中自行將氣管內插管拔除；1例患者在做口腔護理時吐出氣管內插管。2012年我科共有護理人員30名，其中女28名、男2名，年齡21～40歲；學歷：本科5名，大專22名，中專3名；職稱：副主任護師1名，護師6名，護士23名；護士長1名。

1.2方法

1.2.1 QC小組組成及職責 小組成員10名均為ICU護士。護士長擔任督導員，負責督促小組活動按計劃進行，對活動進展過程中的疑難問題給予指導，2名臨床經驗豐富、善于溝通的護師擔任組長，負責整個活動的計劃、實施、檢查、總結工作； 1名本科學歷護士擔任秘書，負責小組活動會議記錄、資料的收集、分析和總結；其余6名護理人員擔任組員，負責小組活動計劃的制定、措施的實施、資料的收集、效果的評價。

1.2.2 QC小組干預方法 由組長制定小組干預進程表，每月不定期集中召開小組會議，總結，評價當月的小組活動開展情況，并對存在的問題提出改進措施，同時布置下個月的工作計劃。定期對小組成員進行QC知識培訓，小組干預按QC活動程序：計劃、實施、檢查、總結循環進行活動。

1.2.2.1 現狀調查 2012年1月～12月我科行氣管插管機械通氣人數及發生非計劃拔管人數，做好分類記錄。

1.2.2.2 設定目標 根據調查結果，設定目標為發生非計劃拔管率由實施前2.6%下降到0.6%。

1.2.2.3 原因確定 根據現狀調查，確定非計劃拔管發生的原因：①缺乏有效的肢體約束：ICU患者可以因各種原因導致意識障礙，煩躁不安而無意識的拔管[2]。對于清醒患者，患者拒絕約束并表示會配合不會拔管，護士未采取有效的約束；對于煩躁，意識不清的患者，雖然肢體有約束，但能通過移動軀體搖晃頭部，摩擦床沿而導致脫管，或通過掙脫約束帶而拔管。②使用鎮靜劑不當：氣管插管患者如煩躁不安未及時使用鎮靜劑，患者常因不能耐受導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫加之缺乏約束時而自行拔管。③氣管導管插入過淺：由于患者的個體差異 ，如果氣管插管選擇不合適易發生意外脫管。④年齡特點：從年齡的拔管年齡分布看，多見于高齡患者及嬰幼兒。由于老年人情緒不穩定，固執和缺乏適應性等，對氣管插管不理解，易于發生意外拔管。同時老年患者由于過度緊張，容易出現譫妄、行為動作障礙或失常等ICU綜合征的表現而出現拔管。對于嬰幼兒，存在反應敏感，忍耐力差的問題，容易發生拔管。 ⑤高危時段：中午及晚上易于發生拔管。可能與值班人員相對減少，護士忙于其他治療和護理對睡眠狀態的患者主動巡視不夠而發生拔管。

1.2.2.4 制定改進措施 ①適當的肢體約束：對于清醒且煩躁的患者，如有拔管傾向，應采取適當有效的肢體約束，可用約束帶約束其四肢，對于經常扭動軀體或頭部患者，必要時可使用肩部約束法。使用約束帶前要向家屬做好健康宣教，取得家屬理解。使用約束帶時經常檢查約束帶的松緊度，已能伸進1指為宜。約束帶固定床沿位置不能離頭面部太近，盡量往床尾固定，避免患者上半身坐起自行拔管，同時不能輕易相信患者而解除約束帶。 ②鎮靜劑的使用：對氣管插管的成人，遵醫囑使用有效鎮靜劑，如丙泊酚、咪唑安定，嬰幼兒可使用水合氯醛，可以減輕患者的不適感，同時用藥時要密切觀察病情，防止呼吸抑制及循環系統副作用。③正確掌握插管的深度：一般男22～24cm，女20～22cm，氣囊充氣22～32cmH2O，充氣量過大可導致氣管壓迫而嗆咳，過小達不到阻止胃內反流和固定的目的。經常聽診兩側肺部呼吸音，并列入護理交班的內容，妥善固定牙墊及插管，可用系帶往后枕部繞一周打結，系帶松緊以容一指為宜。④加強心理護理，插管前醫護人員應主動向患者或家屬講解插管的目的、必要性及可能產生的后果，消除患者緊張心理。插管帶來的溝通障礙，護理人員應鼓勵患者通過搖鈴、手勢、書寫、 點頭、搖頭、 面部表情、肢體語言等表達需要。在探視時及時與家屬溝通，讓家屬書寫需求指明卡，在患者意識清醒的時候念給患者聽，以消除患者緊張焦慮的情緒。對于嬰幼兒可以讓家長帶些孩子熟悉的物品，如玩具，可以使孩子盡快適應周圍環境。⑤加強高危時段的防護：實行彈性排班，危重患者多時，加派護士值班。在中午及晚上僅安排吃飯的時間，以保證護理工作的質量和患者安全。在搶救或者離開患者時，向患者做好心理護理，同時向臨床護士做好病情交代，不能因工作忙而忽視患者。⑥規范護理操作：制定護理操作規范，嚴格按照規范執行。在進行各種護理操作，如口腔護理、擦浴、翻身、床邊攝片等操作需兩名護士同時完成，妥善固定氣管插管，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性，防止意外脫管。

1.3 評價方法 比較QC小組實施前（2012年1月～2012年12月）后（2013年1月～10月）ICU氣管內插管非計劃拔管發生率。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統計分析，資料采用χ2進行檢驗

2結果

見表1。

3討論

當氣管導管脫落至體外或自動拔管，對有自主呼吸的患者危險性不大，但若無自主呼吸，則可引起急性缺氧，甚至心跳驟停。當氣管導管未完全脫落至體外時，則可產生上呼吸道堵塞征象：呼吸極度困難，并伴有嚴重的缺氧和發紺、煩躁，時間稍長可因窒息造成心搏停止[3]。 盡管有小部分病例導管脫落后脫機成功，但氣管導管脫落的嚴重后果不容忽視[4]。再次插管的后續問題，如延遲脫機、增加醫療費用、加重并發癥、死亡及醫療糾紛等，將會給醫患雙方帶來不便。為此，我科QC小組開展了\"降低氣管內插管非計劃拔管發生率\"為目標的干預活動。通過10個月QC干預實施，明顯降低了氣管內插管非計劃拔管發生率，與干預前比較，差異有統計學意義（P<0.01）。

此次QC小組活動針對患者缺乏有效的肢體約束，采取適當有效的肢體約束；對于使用鎮靜劑不當，根據患者的具體情況，與醫生做好溝通，有效的使用鎮靜劑；針對氣管導管插入過淺，根據患者的具體情況，掌握插管的深度，做好交接，避免口插管脫出；針對高危人群，如老年人及嬰幼兒要做好患者的心理護理，多與患者溝通，做好必要的解釋；在節假日、中午、晚上等高危時段，實行彈性排班，加強責任護士，可緩解因患者多而引起的忙亂。通過一系列措施，提高了工作效率，節約了人力，降低了氣管內插管非計劃拔管的發生率，保證了患者安全，減少了護患矛盾的發生；同時，護士相互之間配合默契，減輕了護士的工作壓力，完善了科室護理工作管理。

QC小組活動增強了護士的團隊精神，全科護士的積極性提高，從過去被動工作到現在的主動工作，小組成員主動尋找工作中的原因，針對原因進行分析，尋找出理想的解決問題的方法。

參考文獻：

[1]邢文英.QC小組基本教程[M].北京：中國社會出版社，2000： 4.

[2]秦紅.ICU患者自行拔管的危險因素及護理[J].實用護理雜志，2003，19（8）：53.

[3]蔡映云.機械通氣及臨床應用[M]. 上海：上海科技出版社，2002：106；174.

[4]朱志芳.現代呼吸機治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2002：228；238；255-256.

編輯/王海靜