兩種方法治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床療效觀察

摘要：目的 對比分析應用子宮動脈化療栓塞術（uterine artery chemoembolization UACE）和B超引導下靶向注射甲氨蝶呤（MTX）治療剖宮產后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）的療效、血β-hCG值恢復正常所需時間及醫療費用。方法 回顧性分析收治的47例CSP患者的臨床資料，其中UACE 組24例，MTX 組23例，應用SPSS17.0軟件進行統計學分析。結果 UACE組與MTX組治療相比，血β-hCG降至正常所需時間無統計學差異（P>0.05），醫療費用差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 CSP的B超引導下MTX靶向治療與UACE治療兩種方法，對于CSP的殺胚作用治療有效所需時間相同，但醫療費用明顯降低，值得臨床推廣。

關鍵詞：剖宮產瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；子宮動脈栓塞

剖宮產瘢痕妊娠是指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處[1]，Larsen[2]等在1978年報告了第1例患者，并提出了這一概念。CSP屬于一種特殊部位的異位妊娠，比較罕見，該病是剖宮產術后的遠期并發癥之一，在具有剖宮產史的婦女中，其發病率約占6.1%[3]。近年來，隨著剖宮產率的升高，該病的發病數隨之逐年增高。本研究回顧性分析了我院2013年1月～2014年8月收治的47例CSP患者的臨床資料，比較兩種方法的療效、血β-hCG降至正常所需時間及醫療費用，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析我院在2013年1月～2014年8月收治的47例CSP患者的臨床資料，其中29例出現陰道不規則流血，15例下腹不適，3例無癥狀，結合相關病史及輔助檢查，所有患者均于術前確診。統計兩組患者的一般資料，包括年齡、妊娠次數和剖宮產次，及患者的妊娠相關資料，包括妊娠天數、首次血β-hCG值及超聲病灶大小等，兩組資料比較差異無統計學意義，見表1，表2。

1.2診斷標準 ①剖宮產史及停經史；②血β-hCG升高；③超聲檢查提示子宮前壁峽部見妊娠囊或剖宮產瘢痕處異常改變，與剖宮產瘢痕關系密切，局部見血流，診斷為子宮切口瘢痕妊娠。

1.3方法 所有患者均排除甲氨蝶呤禁忌證，因醫生的治療習慣和患者的要求不同，患者接受了不同方式的治療。根據患者治療方法的不同分為UACE 組和MTX 組。

UACE組采用雙側子宮動脈栓塞術治療，共24例。先在局麻下分別于雙側子宮動脈經微導管各注入含有甲氨蝶呤25mg的0.9%氯化鈉注射液30ml，繼續經微導管于雙側子宮動脈各注入直徑350～560μm的明膠海綿微粒適量；然后于栓塞治療后24～48h內行宮腔鏡下病灶切除術或超聲介導下鉗刮術，術中出血量均在500ml以下。

MTX組主要采用B超引導下靶向注射甲氨蝶呤治療，共23例。先在超聲引導下確定妊娠囊位置，用穿刺針多點注入甲氨蝶呤共50mg；于用藥5～7d后復查血β-hCG及超聲，此種方法治療2～3次后，β-hCG下降明顯及超聲見病灶血流明顯減少時行宮腔鏡下病灶切除術或超聲介導下鉗刮術，術中出血量400-600ml。

所有患者治療過程中，均未出現難以控制大出血、子宮破裂等嚴重并發癥，治療結束時達到臨床治愈標準為血β-hCG下降至正常。術后隨訪時間2～6個月，1次/w，主要包括血β-hCG檢測及陰道超聲檢查。

1.4統計方法 應用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2結果

兩組患者治療效果無統計學差異（P>0.05），費用差異均具有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

UACE作為一種保留生育功能的CSP治療方法，具有治療創傷小、臨床效果迅速等優點。UACE可從子宮動脈內直接灌注MTX，可在妊娠處形成高濃度的化療藥物，可直接殺死滋養細胞[4]，且術中使用的栓塞劑明膠海綿通常在3個月內可完全吸收，使子宮功能不受影響。對于CSP，B超引導下甲氨蝶呤靶向用藥后清宮術其操作設備基礎簡單，操作容易，B超是各個醫院的必備檢查設備，不需要添加新的設備，不需要專業的介入治療設備，有利于推廣。藥物對妊娠囊的作用更直接，使用超聲引導對孕囊進行穿刺后局部注射MTX，不僅可以保持有效的局部藥物濃度，干擾胚胎細胞代謝、破壞絨毛及滋養細胞的增生，使胚胎發育終止達到治療效果。UACE價格昂貴，不良反應臨床上以疼痛和發熱較為常見，癥狀多較輕微，但嚴重者也可導致卵巢衰竭或子宮性閉經[5]。UACE需要介入治療的特殊設備，操作過程較復雜，手術技術難度大，費用高，而栓塞后可出現副反應如栓塞綜合征，栓塞劑的反流、導管移位、誤栓、附壁血栓形成和肺栓塞，嚴重者可致死亡。而MTX靶向治療明顯減少了藥物入血進行全身循環，有效降低血藥濃度，降低甲氨蝶呤化療副反應的發生幾率，對機體正常組織的影響微弱。用藥單一，不但大限度的減少對子宮的損害，且不存在子宮動脈栓塞后宮腔鏡清宮時麻醉藥物與甲氨蝶呤的藥物相互作用，患者不良反應較少，康復速度快，其臨床應用效果更為理想，對于仍有生育要求的患者亦可避免了手術帶來的創傷，更體現出微創治療的特點。

綜上所述，B超引導下MTX靶向治療CSP較UACE在療效上無明顯差異，但價格低廉，價格平均為UACE的1/3～1/2，且在臨床治療過程中治療的損傷小，能顯著減少患者的痛苦，更容易為人們接受。

參考文獻：

[1] 謝幸，茍文麗，等.異位妊娠[M].婦產科學，第8版，2014：58.

[2] Larsen JV， Solomon MH.in a uterine scar sacculus-an unusual cause of postabortal haemorrhage. A case report [J]. S Afr Med J，1978， 53（4）：142-143.

[3] 郭久柏，張琦.子宮動脈栓塞與甲氨蝶呤治療子宮切口妊娠的比較研究[J].天津醫藥，2010，38（5）：429-430.

[4] 李統懷，鄭紅楓.子宮動脈栓塞治療子宮瘢痕妊娠11例[J].介入放射學雜志，2011，20（11）：898-890.

[5] 向陽.子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤的相關問題[J].中國實用婦科與產科雜志，2008，24：28-30.編輯/許言