超大翼狀胬肉的兩種不同手術方式的臨床觀察

摘要：目的 探討兩種不同手術方式治療超大翼狀胬肉的臨床觀察。方法 確診為超大翼狀胬肉患者52例52眼，隨機分為兩組，改良組：25例25眼，采用改良的翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術治療；羊膜組：27例27眼，采用翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術治療。術后觀察角膜創面修復時間和角膜體征，及兩組患者舒適度的評估。結果 兩組角膜上皮愈合時間：改良組為（6.0±0.91）d，羊膜組為（5.4±0.64）d，兩組比較差異有統計學意義（P=0.014，P<0.05）。改良組25例25眼，術后1個月角膜云翳17例17眼，角膜斑翳8例8眼；羊膜組27例27眼，術后1月角膜云翳18例18眼，角膜斑翳9例9眼。（P=0.918，P>0.05）兩組差異無統計學意義。改良組患者角膜修復時間長，因此主訴不適感較羊膜組時間長。結論 兩種手術方式是治療超大翼狀胬肉安全有效的手術方法，值得臨床推廣。

關鍵詞：翼狀胬肉；角膜緣干細胞移植術；羊膜移植

翼狀胬肉是眼科常見疾病及多發病。目前對于確診后的首次治療，翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術作為首選的手術方法，但對于翼狀胬肉侵入覆蓋2/3以上角膜，侵犯角膜緣的寬度超過>1/3全周角膜緣的翼狀胬肉，定義為超大翼狀胬肉。此類患者，手術如何選擇，綜合考慮，我院眼科采用兩種不同的手術方式（改良的翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術，翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術）治療超大翼狀胬肉。在我院自2010年1月～2014年1月確診為符合超大翼狀胬肉的患者，共52例52眼，隨機分為改良組和羊膜組，術后1 w內每天在裂隙燈顯微鏡下觀察結膜和角膜創緣的愈合情況、移植片的生長情況，有無感染，角膜上皮修復情況及角膜新生血管生長情況等，術后1個月觀察角膜體征，進行比較分析。現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 確診為超大翼狀胬肉患者 52例52眼，年齡53～78歲，平均62.5歲，男31例31眼，女21例21眼，發病時間8～33年，發病部位，翼狀胬肉侵入角膜緣內6～10 mm，侵犯角膜緣的寬度超過>1/3全周角膜緣。手術均由同一醫生完成。隨機分為兩組，改良組25例25眼采用改良的翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術；羊膜組27例27眼采用翼狀胬肉切除聯合羊膜移植術。

1.2方法 改良組，手術均在顯微鏡下進行，愛爾卡因滴眼液滴術眼3次表面麻醉后，2%利多卡因注射液約0.5 ml于胬肉下浸潤麻醉，按常規方法切除胬肉并徹底清除角膜及鞏膜上殘存的胬肉組織，使創面平整光滑，注意保證角膜面平整，避免損傷內直肌，暴露的鞏膜面應充分止血。常規制作鞏膜床以后，不預留3～4 mm的結膜帶，而是切取上方沿著鞏膜床一側的帶有角膜緣干細胞的結膜，只需要切取1/4左右的角膜緣干細胞球結膜，且不帶結膜下筋膜組織，將移植片平鋪于鞏膜暴露區，上皮面朝上，供區角膜緣與缺損角膜緣相對，10-0尼龍線間斷縫合，上方需間斷縫合于淺層鞏膜上，余植片與球結膜縫合。羊膜組，取出經鈷-60輻照滅菌的生物羊膜B型（有濾紙），首先將本品用無菌生理鹽水浸泡復水1 min左右（浸泡溫度25℃～30℃），以眼科剪將復水后的生物羊膜修剪至能完全覆蓋鞏膜裸區的大小，揭掉托在羊膜下的濾紙，以貼濾紙面（即羊膜基底膜面）與眼表接觸，向下平貼于鞏膜裸區，羊膜一端與缺損角膜緣相對，用10-0尼龍線將其與鞏膜裸區周圍的結膜相對合，作間斷縫合并固定于淺層鞏膜面上。

1.3術后處理及觀察 兩組術畢用典必殊眼膏涂眼，紗布包眼1 d。所有術眼術后次日換藥，局部滴典必殊滴眼液4次/d，術后7 d拆線。術后1 w內，每天在裂隙燈顯微鏡下觀察結膜和角膜創緣的愈合情況、移植片的生長情況、有無感染、角膜上皮修復情況及角膜新生血管生長情況等。術后1個月觀察角膜體征。術后詢問患者舒適度，并予以評價分級。隨診10～24個月。

1.4統計學分析 應用SPSS 11.5軟件進行統計學分析，兩組間有效率比較，計數資料采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

裂隙燈下角膜及結膜創面及移植片觀察，可見兩組術眼術后均有結膜充血、水腫，鼻側角膜不同程度著色，伴有異物感、流淚等不同程度的刺激癥狀，與角膜創面和縫線刺激有關，拆線后不適感消失。結膜瓣切取處1 w左右自行修復，無感染發生，無瘢痕形成。改良組角膜創面5～8d愈合，平均（6.0±0.91）d，植片拆線前輕度充血水腫，拆線后2 w內充血水腫消退。羊膜組角膜創面4～6 d逐漸愈合，平均（5.4±0.64）d，羊膜呈水腫狀態，1 w時羊膜開始自邊緣融解，3～4 w殘余羊膜植片血管化完成、透明，與自身球結膜融合，見表1。表示t=2.556，P=0.014（P<0.05）差異有統計學意義。隨訪兩組，術后1月，均沒有角膜透明患者，有角膜云翳或角膜斑翳患者，見表2。兩者差異無統計學意義。所有病例創面均一期愈合，無傷口感染、角膜新生血管長入、創面融解、復視、瞼球粘連等并發癥。兩組均無復發病例。兩組患者舒適度評價結果，見表3。改良組患者的輕度不適所占比例顯著低于羊膜組，中度不適和嚴重不適所占比例顯著高于羊膜組。

3討論

翼狀胬肉是由于球結膜的退行性變，使纖維血管增生物向角膜的過度延伸形成，確切的病因不明。強烈的紫外線及風沙環境以及患者眼部的慢性炎癥及干眼均為致病因素[1]。翼狀胬肉使角膜的形狀發生改變，水平曲率半徑增大，同時較大的胬肉覆蓋瞳孔區，阻擋光線進人眼內，導致患者視力下降[2]。

臨床工作中，我們也能見到翼狀胬肉侵入覆蓋2/3以上角膜，侵犯角膜緣的寬度超過>1/3全周角膜緣的患者，我們可以稱之為超大翼狀胬肉。此種翼狀胬肉，比較棘手，首先容易復發，研究表明翼狀胬肉復發與炎癥、血管再生、細胞增生等有關。而超大翼狀胬肉術后炎癥反應及血管再生細胞增殖均較強，為降低術后復發率，有大量的手術方式報道，包括自體角膜緣干細胞移植，羊膜移植，兩種手術方式各有優缺點。自體角膜緣干細胞移植因移植含有干細胞，故術后恢復快，復發率低，效果肯定。1989年Kenyon等報道翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉[3-4]。角膜緣干細胞移植通過干細胞的增殖分化作用，修復受損的角膜上皮，重建角膜緣解剖和生理功能，從而阻止纖維血管的長入，防止胬肉復發。但是對于超大翼狀胬肉，進行常規角膜緣干細胞移植，翼狀胬肉侵入角膜緣寬度>1/3全周角膜緣，需取角膜緣干細胞植片就需要>1/3全周角膜緣，這樣手術損害累積>2/3角膜緣的寬度，結果容易引起角膜緣功能失代償，為預防角膜緣功能失代償的危險，因此術中盡量多的保留角膜緣干細胞，是手術的成功關鍵。因此我們對此進行改良，常規制作鞏膜床以后，不預留3～4 mm的結膜帶，而是切取上方沿著鞏膜床一側的帶有角膜緣干細胞的結膜，以往需要制作與翼狀胬肉侵入角膜緣等寬的角膜緣干細胞球結膜，而改良后的不需要，只需要切取1/4左右的角膜緣干細胞球結膜，然后取材的一側，可以均縫合于淺層鞏膜上，這樣破壞的角膜緣干細胞控制在全周角膜緣的1/2左右，使術后角膜緣功能失代償的幾率降低。改良組患者角膜愈合時間較羊膜組長，患者主觀不適癥狀時間較長，但卻無1例發生角膜緣干細胞失代償，說明改良組的手術方式安全性較高[5]。本研究結果顯示羊膜組患者的角膜上皮修復更快，平均愈合天數僅為：（5.4±0.64）d，顯著短于改良組，術后復發率無統計學意義。另外本研究結果顯示羊膜組患者的術后舒適度顯著優于改良組，考慮與角膜緣干細胞損害少，角膜上皮生長恢復快，減少了對于角膜上皮末梢神經暴露和刺激有關。

綜上所述，這兩組手術都可以較好的治療超大翼狀胬肉，可以有效降低術后復發率，且取材方便，成本低廉，可以在基層醫院順利開展，可以作為治療超大翼狀胬肉的推薦應用。改良組手術操作與常規角膜緣干細胞移植術比較相對復雜，但仍為治療翼狀胬肉提供了新的思路，值得進一步研究和推廣。

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編輯/肖慧