游離股前外側皮瓣修復口腔癌術后組織缺損的圍術期護理

摘要：目的 探討游離股前外側皮瓣修復口腔頜面部組織缺損的圍術期護理。方法 術前充分的各項準備，心理的支持，術后保證有效的呼吸，嚴密觀察皮瓣血運，盡早發現血管危象，做好鼻飼護理及細致有效的心理干預，保證術后營養支持等。結果 皮瓣成活率97.9%。結論 正確有效的圍術期護理是游離皮瓣移植成功的重要因素。

關鍵詞：股前外側皮瓣；軟組織缺損；護理

口腔癌手術后可造成局部組織缺損以及語言、咀嚼、吞咽等功能障礙及面部畸形，對患者的生理、心理是一個嚴峻的考驗，嚴重影響患者的生活質量。我院自2010年8月～2012年5月采用游離股前外側皮瓣為48例口腔頜面部惡性腫瘤患者修復了口腔頜面部手術后組織缺損，效果滿意，現將圍術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組48例，其中男43例，女5例；年齡28～71歲；其中，舌體鱗癌26例，口頰鱗癌12例，牙齦鱗癌5例，腭部鱗癌2例，舌部腺樣惡性神經鞘瘤1例，口咽鱗癌1例，頰部涎腺腺樣囊性瘤1例。本組患者伴隨疾病較多，其中合并高脂血癥10例，高血壓病6例，糖尿病6例，肺結核3例。

1.2 結果 本組47例皮瓣全部存活；1例因血管變異，靜脈血流壓力過低致血流障礙后血管栓塞導致游離皮瓣移植失敗改行胸大肌皮瓣移植，皮瓣完全成活率97.9%，皮瓣完全成活傷口愈合良好。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1術前心理支持 癌癥是一種應激源，一個人一旦被確診為癌癥，一定會產生心理反應，出現心理危機，這些危機可加重治療副反應，影響治療效果，加重病情，促進腫瘤的復發、轉移、惡化等[1，2]。因此，術前對患者的心理支持十分重要，術前通過溝通交流發現患者的心理十分復雜，表現為焦慮、恐懼，擔心術后容貌受損，傷口疼痛，口腔功能損害等，針對患者心理特點給患者講解手術的必要性及手術方案，用鼓勵性語言給予心理上的支持，讓患者家屬配合，給予心理安慰，增加其信心，消除恐懼與不良心理，提高對治療和護理的依從性，讓患者以最佳的心理狀態接受手術及術后治療配合。

2.1.2 口腔準備 術前1d進行超聲潔牙術，之后用復方洗必泰漱口液間斷含漱3～4次/d，保證口腔清潔衛生，破壞口腔細菌的滋生環境，為手術提供良好的口腔環境。

2.1.3 皮瓣供區準備 術前保護好供區皮膚不受損傷。

2.1.4 術前準備 除做好術前各項檢查及術區、供區備皮外，口腔頜面部腫瘤行皮瓣修復術后患者臥床時間和頭部制動時間較長，教會患者進行床上活動訓練，如頭部制動，床上大、小便等，針對合并有糖尿病患者術前空腹血糖連續3d<6mmol/L，餐后血糖<8mmol/L，方可手術； 對有高血壓病患者血壓平穩降至150/80mmHg，可進行手術。保持室內空氣新鮮，室溫控制在25℃左右，濕度60～70%，室溫過低易引起血管痙攣，當發現皮瓣血運不良傾向存在時，需進一步提高室溫至25～28℃之間[3]。床邊備好吸引器，氧氣，監護儀，手電筒，烤燈，氣管切開包等，控制探視人員及陪伴，做好家屬和探視人員的禁煙宣教，因香煙中的尼古丁等物質使吻合血管栓塞和痙攣[4]。

2.2術后護理

2.2.1保持有效呼吸 因口腔術后患者頭頸部組織水腫皮瓣修補擠占了口咽腔的空間，手術創傷使舌體腫脹，頜骨部分切除后易發生舌后墜，全麻術后呼吸道分泌物增多等因素，容易對氣道形成壓迫造成窒息的危險[5]，本組48例患者6例患者因腫瘤切除范圍廣，皮瓣厚大，腫瘤部位靠近舌根而行預防性氣管切開，嚴格按氣管切開護理常規，在行氣道濕化時，我們根據痰液的性質選擇0.45%鹽水100ml+沐舒坦150mg氣道內滴入同，3～5ml/30min至拔管前。氣切患者分別在術后第3～14d更換8-9號金屬套管后2～5d試行堵管，無呼吸困難后拔管，其中，42例未行氣切者術后保留氣管插管至第2～3d患者神志清楚，心肺功能正常后予以拔管。

2.2.2 移植皮瓣監測及護理 皮瓣監測是極其重要的環節，皮瓣血運觀察要點：皮瓣溫度、顏色、皮紋、質地、毛細血管充盈度等。術后24～72h易發生血管危象，且60%血管危象發生在24～48h[6]，因此術后1～3d內1h觀察記錄皮瓣1次，術后3～7d改為每2h觀察1次，以后每班觀察1次。本組2例患者出現皮瓣血管危象，其中1例發生于術后5h，表現為皮瓣顏色變紫，范圍逐漸擴大，經手術探查后查明因血管變異，靜脈血流壓力過低致血流障礙后血管栓塞改行胸大肌皮瓣移植，皮瓣1/2成活，另外1例發生于術后第5d，表現為皮瓣明顯腫脹，前份皮瓣變紫，后份皮瓣蒼白，青紫逐漸加重，擴大，及時發現，行手術探查搶救后皮瓣成活，考慮原因：過早術區頸部劇烈運動，導致血管蒂移位成角致靜脈栓塞。

2.2.3負壓引流觀察及護理 口腔頜面部的血液循環豐富，術后切口滲出液較多，如不及時引流，將會引起術腔積液較多、感染、組織壞死，從而影響皮瓣成活。加之為防止微血管栓塞，顯微手術后不使用止血藥物，而用血管擴張藥，因此術后需嚴密觀察負壓引流液顏色、量及性質。注意觀察負壓引流袋放置于適當位置，避免管道扭曲、脫落、受壓等，定時擠捏引流管遠端，保持其引流通暢及負壓狀態。本組有2例患者術后10～16h頸部引流管引出300ml血性液體，頸部腫脹，傷口處有活動性出血，經再次急癥手術探查止血成功，原因 1例為術中電凝止血后小血管再次出血，1例為引流管堵塞致術區引流不暢，予更換引流管。一般情況下，當引流液逐漸減少<20ml時，即可拔管。本組4d內拔管者4例，4～7d拔管者29例，8～11d拔管者15例。

2.2.4口腔護理 因手術損傷大，患者舌功能受損，禁止從口內進食，口腔自潔作用減弱，易發生口腔感染。因此規范有效的口腔護理非常重要。我們對于未拔氣管插管者使用50ml注射器裝生理鹽水從患側緩慢沖洗口腔，邊沖邊用吸痰管從健側吸引，直至沖洗干凈，避開皮瓣，2次/d，對于拔管后患者先用濕潤棉球將口內結痂處泡軟，然后再用棉球清洗干凈。每次口腔護理后檢查口腔清潔度，觀察有無潰瘍、異味。術后第2w用復方洗必泰漱口液漱口4次/d。

2.2.5營養支持 術后早期營養支持對患者的康復起著重要作用適當的營養對切口愈合具有促進作用。本組47例患者術后6～21d內通過鼻飼管進食提供營養，我們在鼻飼能全素500ml/d的基礎上讓患者家屬根據患者口味給患者食用一些高蛋白、高熱量、高維生素流質，如牛奶、米湯、魚湯、肉湯、新鮮水果汁等，每3～4h/次，150～250ml/次。其中2例帶鼻飼管出院，護士手把手教會患者家屬鼻飼注入方法及注意事項。當皮瓣成活術區創口愈合，拔除胃管，改經口進食，一般從流質逐步過渡到半流質→軟食→普食。

2.2.6術后心理干預及支持 術后因傷口疼痛，強迫體位，考慮疾病轉歸，陌生的環境等因素，易使患者出現焦慮、煩躁、恐懼、過度緊張等不良情緒，上述癥狀可引起交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，使末梢血管收縮而導致血運不佳，影響皮瓣成活，因此應重視對患者的心理干預。本組5例患者出現不同程度的幻覺、譫妄、自言自語等精神癥狀，及時發現后經心理科早期介入和護士及時疏導溝通后，癥狀于2～3d后逐漸消失，恢復正常，考慮為術后應激反應，原因如下：環境改變、手術打擊、藥物因素及煙、酒戒斷反應等。

2.2.7健康宣教 傷口拆線后為防止疤痕攣縮，早期指導患者進行功能鍛煉，如：伸舌、張口、吞咽等，加強舌部口腔肌肉活動，減少流涎。對于下頜骨離斷鈦板內固定術的患者，囑其術區避免碰撞，3～6個月進食軟食，然后逐漸過渡至普食，對于下頜骨區段切除鈦板重建術的患者，囑其長期進食軟食，不咬硬物，術區避免碰撞。術后語言功能康復需循序漸進，經功能鍛煉3個月后，語言功能能基本恢復，長期注意保持口腔清潔，出院后2w～24w定期復診。

參考文獻：

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編輯/馮焱