淺析冠心病心肌梗死二級預防的治療與護理

摘要：目的 回歸社會；防止心肌梗死的患者再次梗塞；改善心肌功能。方法 對2014年8月～2015年2月的56例心肌梗死患者實施二級預防的治療護理，對實施二級預防的患者進行調脂治療，抗血小板治療，控制血壓，改變生活方式等治療護理后，患者再次發生心肌梗死的幾率大大減低，同時減低了住院的頻次。結論 對心肌梗死患者采取二級預防的治療護理方法，可延長壽命、提高生活質量和降低死亡率。

關鍵詞：治療；護理

冠心病二級預防就是通過對患者綜合控制多重危險因素，促使易損斑塊穩定，有效預防急性冠脈事件，降低病死率[1]。二級預防可歸納為：A.aspirin抗血小板聚集（氯吡格雷、噻氯匹啶）anti-anginapectoris抗心絞痛，硝酸酯類制劑B.beta-blocker預防心律失常，減輕心臟負荷等blood pressure control控制好血壓C.cholesterol lowing控制血脂水平cigarettes quiting戒煙D.diet control控制飲食diabetes treatment治療糖尿病E.education普及有關冠心病的教育，包括患者及家屬exercies鼓勵有計劃的、適當的運動鍛煉。下面我將冠心病二級預防的治療與護理介紹如下。

1 治療

1.1抗血小板治療 2002年國外抗栓臨床試驗協作組（ATC）薈萃分析了287項抗栓治療的隨機臨床對照研究，共包括135000例抗血小板治療與安慰劑比較的受試者和77000例不同抗血小板治療方案比較的受試者，結果顯示，接受抗血小板治療的受試者非致死性心肌梗死減少1/3、非致死性卒中減少1/4、血管性死亡減少1/6；量效分析結果顯示阿司匹林防治心腦血管事件長期使用最佳劑量為75～150mg[2-3]。①阿司匹林所有非禁忌癥患者，75～150mg/d終生服用。②氯吡格雷NSTEMI患者，75mg/d，9～12個月；PCI術后患者，75mg/d，9～12個月；阿司匹林過敏患者替代治療。③華法林阿司匹林過敏且年齡<75歲、出血低危險患者可用華法林替代，保持INR2.5～3.5（2.0～3.0）。

1.2抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統。

1.2.1 ACEI所有非禁忌癥患者，首先用藥，長期服用。

1.2.2醛固酮拮抗劑LVEF≤0.40或有心衰癥狀、或伴糖尿病時，可與治療劑量ACEI合用無明顯腎功能不全或高鉀血癥患者長期服用。

1.2.3 ACEI不能耐受的患者可用ARB替代，LVEF≤0.40時可以考慮ARB與ACEI合用但證據不多。

1.3 β-阻滯劑 β-受體阻滯劑減少心源性猝死，降低心肌梗死和心力衰竭死亡率。多項關于急性心肌梗死后大規模長期存活率的研究一如BHAT、APSI、ISIS-1、CARPRICORN研究等，均提示β-受體阻滯劑能夠提高存活率20%～25%；CIBIS-2、MERIT-HF、COPERNICUS等研究均顯示了β-受體阻滯劑長期治療對各種程度心力衰竭患者能明顯降低死亡率。前2項研究結果還顯示了β-受體阻滯劑可使心力衰竭患者的猝死發生率下降40%～50%；CARPRICORN研究也證實了卡維地洛對心肌梗死后心力衰竭患者降低死亡率和猝死的危險[4]。① β-阻滯劑是心肌梗死后二級預防的有效藥物。②降低心肌梗死后再梗率、猝死率、心臟死亡率和總死亡率。③所有心肌梗死后只要無禁忌癥均應長期使用。④高危患者（心功能減低、心律失常等）獲益更多。③合并糖尿病宜用心臟選擇性β阻滯劑。⑥溶栓治療和PCI后患者長期用β阻滯劑獲益。

1.4控制血壓BP<140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者<130/80mmHg。①ACEI（不耐受時可選ARB）、β阻滯劑，血壓控制不理想可加噻嗪類利尿劑（ALLHAT）避免短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。②改變生活方式控制體重、限鈉飲食、運動等，血壓≧120/80mmHg患者應改變生活方式。③選擇降壓藥的基本標準是降壓達標是硬道理，降壓有效，無副作用，口袋的錢付得起。④收縮壓下降10～12mmHg或舒張壓下5～6mmHg，腦卒中減少40%，心肌梗死減少16%，心力衰竭減少50%，不增加心血管死亡。

1.5調脂治療冠心病患者在未來10年內。均具有極高的發生缺血性心血管病事件的危險，調脂治療對于其二級預防獲益最大，故冠心病患者不論伴或不伴有血脂異常，均需要積極而合適的調脂治療。其目的除使調脂達標外，最重要的是防治動脈粥樣硬化的發生和發展[5]。①降低LDL-C，LDL-C<2.6mmol/l，NCEP ATP III最新目標，LDL-C<70md/dl1.8mml/l或LDL-C降低30%～40%。②升高HDL-C非HDL-C無明顯增高（<130mg/dl）且HDL-C<40mg/dl時，可用非藥物療法如運動、降低體重、戒煙等升高HDL-C。

1.6治療糖尿病 ①糖尿病是冠心病事件的獨立危險因素，是冠心病的危癥，嚴重影響預后。②嚴格控制血糖可降低MI后死亡率。③糖化血紅蛋白（HbAICA）<7%。④噻唑烷二酮類（TZDs、格列吡嗪、羅格列酮等）可對抗利尿劑，造成體液潴留，不宜用于NYHA III-IV級患者。

2 護理

2.1患者及家屬教育 ①認知疾病，減少焦慮，樹立信心。②改變生活方式，藥物治療的重要性。③3對缺血癥狀的早期識別和正確處理。④家屬掌握心肺復蘇（CRP）知識。

2.2改變生活方式

2.2.1戒煙吸煙的危害 ①冠脈痙攣；降低B阻滯劑的心血管有益作用；②使STEMI患者死亡率增加1倍。③吸二手煙與吸煙同樣具有危害性。④徹底戒煙，遠離煙草環境。⑤控制體重肥胖是CHD危險因素。

2.2.2控制體重目標 體重指數18.5～24.9kg/m2，男性腰圍<40英寸（102cm），女性腰圍<35英寸（89cm），初始降低體重目標是減少體重10%左右。

2.2.3健康飲食 低鹽，不超過6g/d；增加含鉀、鈣豐富的蔬菜，水果，豆制品，如菠菜、木耳、香菇等；避免豬油，減少豬肉，增加雞、鴨禽類及魚類等蛋白質豐富的食物；喝牛奶250ml/d；限制飲酒，盡量不飲白酒。攝入酒精量男性不超過30g/d，女性不超過15g/d。

2.2.4適當運動 主要以有氧運動為主，如慢跑、游泳、騎自行車、步行、有氧健身操等；運動時間以15～60min，最佳20～40min，3次/w以上，如患者可以耐受，建議以規定的強度持續運動。

2.3心理護理 是建立在醫學心理學及行為醫學基礎上的一種治療方法，常用方法：心理疏導，暗示，認識，松弛，音樂疏泄，移情脫敏，行為矯正及生物反饋等。總之，對患者實施冠心病二級預防的治療與護理，可延長患者壽命、提高生活質量和降低死亡率。同時也是護理工作者在推動冠心病二級預防有效實施活動中的重要舉措。

參考文獻：

[1]胡大一，丁榮晶.冠心病的二級預防[J].長城心臟快訊，2007，4（10）：1-4.

[2]呂才模.阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中應用進展[J].現代生生物醫學進展，2008，10（8）：1959-1962.

[3]顧復生.阿司匹林-防治心血管事件的基石[EB/OL].[2005-11-25].

[4]胡大一.心血管疾病防治中國專家共識（2006薈萃版）[M].北京：人民衛生出版社，2006：210-235.

[5]許海燕，項志敏，陸宗良.中國成人血脂異常防治指南（2007）概要與解讀[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10：238-240.

編輯/哈濤