損傷控制外科理念在頸椎骨折急診護理的臨床運用

摘要：目的 探討損傷控制外科理念在頸椎骨折急診護理的臨床應用和效果。方法 回顧性分析在2010年9月～2012年6月在我院急診科接受損傷控制外科理念治療和護理的頸椎骨折的60例患者，對其入院時和接受確定性手術前的體溫、血清PH值、血清乳酸、凝血酶原時間進行評估。結果 患者無1例死亡，低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙得以糾正，入院時和手術前兩組體溫、血清PH、血清乳酸、凝血酶原時間比較，P<0.05，有統計學差異，均順利接受手術。結論 損傷控制外科理念應用于頸椎骨折急診護理，可以取得良好的臨床效果。

關鍵詞：損傷控制外科；急診護理；頸椎骨折；急診綠色通道

頸椎骨折常伴脊髓損傷，對患者進行及時、妥善處理關系到患者生命安危。20世紀90年代有專家提出了損傷控制外科（damage control Surgery，DCS）的概念，對嚴重骨折患者給予快速及時的措施，早期減少生理紊亂的損傷，糾正致命三聯征，使患者平穩度過創傷的第一次打擊，再實施骨科確定性手術，以減少\"二次打擊\"為治療目的。對我院急診科收治的頸椎骨折的患者應用DCS理念進行護理，發現臨床效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共選取2010年9月～2012年6月在我院急診科收治的頸椎骨折合并頸髓損傷的的患者60例。其中男性38例，女性22例，年齡18～52歲，平均年齡37歲。車禍傷28例，高處墜落傷12例，暴力傷10例，塌方致傷10例。脊髓完全性損傷13例，脊髓不完全損傷47例。

1.2損傷控制策略

1.2.1生命體征的初步評估和護理對策 對于頸椎骨折患者觀察意識、血壓、脈搏、呼吸，評估感覺、運動水平的變化。按部位傷情安排搶救順序，優先處理危及生命的病變，緊急控制大出血。頸托制動。建1～2條靜脈通道，輸液擴容，補充血容量，糾正創傷性休克。留置導尿，采集血尿標本常規化驗。盡量進行\"一站式\"檢查，如需特殊檢查應注意搬移方法。正確翻身，保持頭、頸、胸呈一軸線翻身。在\"損傷控制理念\"的指導下行簡單、省時的清創、止血，并給予及時恰當的護理。

1.2.2 ICU復蘇，改善和優化患者狀態 對患者進行損傷嚴重度評分（ISS）、系統炎性反應評分（SIRs）、格拉斯哥昏迷評分（GCS），進入ICU管理。除對創面進行管理外，重點給予呼吸支持、復溫、糾正凝血功能障礙、維持體內酸堿及水電解質平衡等措施，防止呼吸衰竭、體溫過低、凝血障礙、電解質紊亂、腎衰竭等常見并發癥。C4以上損傷，肺活量低于500ml者，行氣管切開，C4-5以下損傷，自主呼吸減弱，肺活量低于1000ml者，應經常吸引呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。缺氧時，行氣管切開。建立人工氣道后，接呼吸機輔助呼吸，定時吸痰并做痰培養。查動脈血氣分析，心電監護監測患者生命體征，及時記錄匯報給管床醫生。

1.2.3病情穩定后轉入骨科行早期確定性治療措施（ETC）。 對患者的體溫、凝血指標、血清乳酸指標、血清電解質等進行監測，待患者血流動力學穩定，體溫完全恢復及生理指標基本恢復正常，生理狀態穩定后，轉入骨科行相關確定性手術及后續治療。

1.3統計學分析 對患者入院后第1d和手術前體溫、血清PH值、血清乳酸、凝血酶原時間采用SPSS19.0軟件進行處理，數據采用數據以（x±s）表示。比較兩組的差異，以P<0.05為有統計學差異。

2 結果

本組患者無1例死亡，低體溫、酸中毒、凝血障礙得以糾正（見表1），均平穩轉至骨科行確定性手術及后續治療。

3 討論

3.1頸椎骨折損傷控制的急救護理 脊髓損傷可引起化學損傷、繼發性缺血和脂質過氧化反應等在傷后幾小時內劇烈演變致神經再生受損。給予偏10～30°的Trendelenburg體位，是防止誤吸和休克的有效措施[2]。在嚴重創傷患者到達急診時，內環境紊亂，生理功能耗竭，應快速有效的給予創傷復蘇，縮短損傷倒手術的時間。頸椎骨折伴高位截癱患者很容易在傷后1h死亡[3]。遵循\"先救命后治病\"理念。除了進行控制出血、抗休克外，多伴有呼吸困難，及時開放氣道，保證氧供給。

3.2 ICU復蘇的護理

3.2.1減少醫源性二次打擊 患者經歷外傷的\"第一次打擊\"后，很容易出現神經-內分泌失調，全身炎癥反應失控，缺氧，組織缺血再灌注等\"內源性的第二次打擊\"。組織損傷、出血、未及時手術等都是\"外源性二次打擊\"。控制\"二次打擊\"，防止傷后膿毒血癥MODS的發生至關重要，而MODS是急性頸椎脊髓損傷患者早期死亡的主要原因[4]。

3.2.2重視心理干預 脊髓損傷患者心理變化過程分為震驚期、否認期、抑郁期、反對獨立期和適應期。通過及時有效地對患者進行心理疏導，使患者堅定了生存和生活的意識，積極主動的配合康復治療。

3.2.3加強護理，防止并發癥 呼吸困難時指導患者深吸氣末用力咳嗽、咳痰，用雙手掌及手指部向內輕度加壓，快速向內向上沖擊上腹部，協助患者排痰，重復腹部沖擊5次為1組，4組/d。翻身拍背，1～2h/次，可以防止墜積性肺炎的發生。選用生理鹽水加入糜蛋白酶或抗生素，采用霧化吸入，濕化氣道，痰液利于咳出。已行氣管切開者，鼓勵其加強呼吸肌鍛煉，爭取早日脫機。患者因膀肌肌肉麻痹，而致尿儲留，應給予早期及時留置導尿。給予呋喃西林溶液沖洗膀胱2次/d。患者長期臥床，損傷平面以下的感覺運動喪失，易引起壓瘡。采用臥氣墊床，足跟、內外踝使用氣墊。運用拍打手法，通過震動波刺激軟組織，擴張毛細血管，活血散瘀，改善循環。各部位持續時間為2～5min，2次間隔2h。下肢抬高10°～15°，被動活動，加速靜脈回流，氣壓式肢體血循環促進儀防止深靜脈血栓形成。嚴密觀察患肢皮溫，遵醫囑抗凝治療，觀察并記錄治療效果。定時查血氣分析，監測復蘇期體溫、PH、血乳酸、凝血酶原時間，最大限度避免\"死亡三聯征\"的發生，即：低體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒。

參考文獻：

[1]劉俊國.頸椎合并頸髓損傷的早期評估和急診護理[J].中國實用護理雜志，2008，24.

[2]李國民，袁東，王建強，等.嚴重多發傷一體化救治探討[J].中國現代醫生，2008，46（7）：13-15.

[3]徐燕，龔孝淑，肖建如.急性頸椎頸髓損傷并發多器官功能障礙綜合征的護理[J].中華護理雜志，1999，34（7）：403-405.

編輯/哈濤