探析連續性腎臟替代治療在急重癥中的應用和護理對策

摘要：目的 探析連續性腎臟替代治療在急重癥中的應用以及護理對策。方法 2013年6月～2014年6月，在本院選取25例伴有或不伴有急性腎衰竭的多器官功能障礙綜合征患者，并且對所選的患者采用連續性腎臟替代治療和護理的方法，并且對所選病例進行130例次治療，觀察和研究患者的治療效果。結果 采用連續性腎臟替代治療和護理措施對急重癥患者治療效果良好。結論 急重癥患者采用連續性腎臟替代治療和護理的方法，具有良好的效果，建議推廣使用。

關鍵詞：連續性腎臟替代治療；急重癥；應用；護理

連續性腎臟替代治療是一種血液凈化技術，近些年，連續性腎臟替代治療逐漸發展起來，連續性腎臟替代治療主要適用于危重病急、慢性腎功能衰竭以及電解質紊亂的患者。其中由于合并多臟器功能障礙綜合征的重癥急性腎功能衰竭的患者病情較嚴重，死亡率較高，而連續性腎臟替代治療因為具有血流動力學穩定，能夠持續大量緩慢的進行清除水分和溶質，同時利于營養支持和清除炎癥遞質等特點，所以對于合并多臟器功能障礙綜合征的重癥急性腎功能衰竭的患者具有良好的治療效果，同時在一定程度上彌補了傳統間歇性血液透析的不足之處。因此，連續性腎臟替代治療被廣泛的用于對急重癥患者的搶救。2013年6月～2014年6月，本院選取25例伴有或不伴有急性腎衰竭的多器官功能障礙綜合征患者，并且對其進行130例次治療，結果患者對治療的效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 在本院所選取的25例患者中，男患者19例，女患者6例，患者的年齡在24～65歲，9例慢性腎功能衰竭合并心肺功能衰竭患者，4例多發傷患者，6例肺部功能衰竭患者，2胃癌術后多器官功能障礙綜合征患者，4例肝移植術后患者。25例患者的主要臨床表現為：患者血清中尿素氮和肌酐水平急速升高，患者的尿量減少，出現少尿甚至無尿的癥狀，同時出現不同程度的水、電解質以及酸堿平衡紊亂的情況。

1.2使用設備 對所選取的25例患者采用Prisma CRRT（百特）和Diapact CRRT（B.Braun）型機，百特公司配套血路管、AN69膜M100和B.Braun血路管，費森尤斯F60血濾器，聚砜材料，膜面為1.5 m2，CRRT全部有控制置換液、超濾液速度的容量泵和生物相容性的高通量膜，同時具有相對應的安全報警裝置和無菌置換液。

1.3方法 根據患者的具體病情，分別采取24 h連續治療或日間8～10 h的治療，以此保證對患者的治療可以在白天完成。對患者采用Seldinger技術進行頸內靜脈或者股靜脈留置單針雙腔靜脈導管做臨時血管通路，同時根據需要對部分患者采用原動靜脈內瘺的治療方法，血流量100～200 ml/min。置換液采用青島華仁藥業股份有限公司生產的血液濾過置換液，置換液2 L加肝素80 mg預沖血路管和血濾器，前置換稀釋法輸入，連續性腎臟替代治療采用CVVH方式，確保置換液流量在3000～6000 ml/h， CVVHDF方式置換液流量2000 ml/h，透析液流量2500 ml/h，總量為20～80 L/d，根據患者的具體病情，超濾量設定在2000～7000 ml。抗凝方法具體為：對有明顯出血傾向的患者或者手術后采用無肝素透析治療的患者，每30 min～1.0 h用生理鹽水沖洗血濾器，生理鹽水每次用量在50～150 ml；對有出血傾向的患者使用低分子肝素抗凝，開始用量為0.4 ml，4 h后增加0.2 ml，根據患者的具體情況也可以不增加。對沒有出血傾向的患者使用普通肝素抗凝，初次給藥在10～16 mg，增加4～8 mg/h。對25例患者均使用心電監護儀，進行持續監測患者的血壓、心率、呼吸、中心靜脈壓以及血氧飽和度，在對患者治療前后要檢查血常規、血生化、血肌酐、尿氮素、二氧化碳結合力以及pH 值。

1.4結果 25例患者均在1～3 d內進行CRRT治療，CVVH98例次， CVVHDF32例次，頻率長者要少于30例次，最短為1例次，平均為6例次。25例患者經過治療后，BUN、Scr能夠維持在較低水平內，患者的血鉀降低、血鈉升高，代謝性酸中毒得到有效的改善，患者的血壓、脈搏以及呼吸均穩定。本院選取的25例患者中，有7例患者轉為HD，2例肝移植患者術后存活，1例多發性腦外傷患者術后連續CRRT>30例次，成為植物人，10例患者死亡，其中1例肝移植患者手術后第7 d，出現轉氨酶升高自動出院后死亡，1例患者由于呼吸衰竭死亡，2例患者死于呼吸衰竭和心力衰竭， 其余6例患者都死于MODS，病死率為40%[2]。

2護理

2.1監測患者血壓 連續性腎臟替代治療時影響血壓變化的主要因素有：止血、升壓藥物的使用，超濾出水分的量等。所以在治療過程中護理人員要配合醫生，對患者血壓進行嚴密的監測[1]。要加強對患者傷口的觀察，主要觀察傷口有無滲血、滲液，同時要觀察患者的引流液和大便顏色等情況，記錄超濾液量。護理要嚴格按照醫囑對患者進行給藥治療，發現患者的血壓變化時要及時匯報，采取相應的措施保證患者的BP平穩。

2.2透析管路護理 因為急重癥患者的病情較嚴重，所以護理人員在檢查管路時，要注意是否出現因導管扭曲、脫落或置管貼壁造成患者血流量不足。對早期識別濾器要進行嚴格的檢查，因為凝血最先發生在濾器，所以要密切觀察血濾器端蓋上的血液分布是否均勻，纖維顏色、形狀是否發生變化，同時要觀察濾出液的流出是否順暢，注意觀察靜脈壺濾網是否出現血凝塊。經過觀察和檢測對患者的抗凝劑劑量進行及時調整，根據循環情況和患者全身情況，來調節血泵的運轉速度，如果患者的凝血情況較嚴重，要停止CRRT[3]。

2.3感染護理 急重癥患者的免疫功能低下，并且較容易發生感染。因此護理中要進行嚴格的無菌操作，預防醫源性感染的發生。在更換置換液時要檢查液袋是否有破損的現象，液體是否混濁，對連接口和靜脈留置導管要進行消毒，穿刺點消毒并更換敷料1次/d，如發現污染要及時更換。

3討論

對多臟器功能衰竭的患者如果不能及時搶救，會危及患者的生命安全， CRRT可進行直接的床邊治療，而且治療時使用的合成膜通透性高，有較好的生物相容性，血一膜間的反應小，通過清除各類大、中分子和炎癥介質進行治療。護理中需要護士可熟練對CRRT技術進行操作，保證機器正常運轉。治療中抗凝劑的使用、血管通路的護理、液體監控和液體平衡的評價是重要的護理措施，同時良好的服務態度和高質量的護理，可以使CRRT在救治急重癥患者中可以更好的發揮作用。

參考文獻：

[1]尹巍華.連續性血液凈化治療腎功能衰竭伴多臟器功能障礙綜合征200例療效觀察[J].當代醫學，2011，3（20）：45-120.

[2]王麗華.心、腎功能衰竭患者行連續性腎臟替代治療的臨床護理[J].中國冶金工業醫學雜志，2010，4（02）：23-90.

[3]陳淑華.連續性腎臟替代療法治療多臟器功能障礙綜合征的護理體會[J].現代診斷與治療，2014，2（06）：37-89.編輯/張燕