ICU預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理新體會

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管和機(jī)械通氣治療后48h或原有肺部感染用呼吸機(jī)48h后發(fā)生新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實，或在人工氣道拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染。近些年來，隨著機(jī)械通氣在重癥患者救治中的廣泛應(yīng)用，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率居高不下。據(jù)資料顯示國內(nèi)VAP發(fā)生率高達(dá)43.1%，死亡率為50%～69%[1]。2013年度，我科通過分析呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的影響因素，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，加強目標(biāo)性監(jiān)測，有效的降低了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，減少了患者入住ICU的時間，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 臨床資料

1.1一般資料 2013年1月～12月在我院ICU住院的機(jī)械通氣時間超過48h的患者為76例，其中男40例，女36例，年齡20～72歲，平均46.2歲，機(jī)械通氣時間4.21～25d，平均15.4d。重型顱腦損傷32例，多發(fā)傷12例，COPD合并呼吸衰竭10例，高血壓腦出血14例，高位截癱8例，多器官功能衰竭2例。

1.2臨床表現(xiàn) ①體溫上升：多數(shù)患者有發(fā)熱甚至持續(xù)高熱不退；②呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸音加粗或減弱，氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降，痰液量增多并可伴有顏色、性狀改變，缺氧改善不明顯或加重；③胸部X線出現(xiàn)侵潤陰影或原有侵潤影持續(xù)發(fā)展；④外周血白細(xì)胞計數(shù)增高>10×10；⑤病原學(xué)檢查陽性：通過病原學(xué)檢查可確診感染的細(xì)菌。

2 危險因素

2.1生理解剖結(jié)構(gòu)破壞 機(jī)械通氣是人工氣道的建立跨越了咽喉部這一重要的屏障，破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能。其導(dǎo)管本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃部向咽喉部移行的便利通道。

2.2防御功能減弱 氣管插管阻礙了會厭和聲門的關(guān)閉功能以及吞咽功能的協(xié)調(diào)性，聚集在口咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門以下，在氣管導(dǎo)管周圍淤積引起隱匿性吸入，增加下呼吸道感染的機(jī)會。

2.3誤吸和使用抗酸劑、H2受體拮抗劑 誤吸所造成的VAP，其病原菌多來源于口咽部和（或）胃內(nèi)容物。有資料表明，當(dāng)胃液PH大于4時胃內(nèi)細(xì)菌明顯增多，細(xì)菌檢出率可高達(dá)90%[2]。

2.4體位影響 平臥位的患者極易導(dǎo)致誤吸，但部分床頭抬高的患者在翻身時，可因頭部扭轉(zhuǎn)使口咽部集聚的分泌物流入下呼吸道。

2.5呼吸機(jī)管路的污染 呼吸機(jī)管路消毒不到位，管路更換不及時，冷凝水反流入氣道均可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。

2.6醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生 醫(yī)護(hù)人員的手接觸多個患者，多個部位，多個物品，手上的細(xì)菌可通過吸痰進(jìn)入呼吸道，還可引起多個患者的交叉感染。

2.7無菌操作不到位 醫(yī)護(hù)人員更換呼吸機(jī)管路，為患者吸痰時如不注意無菌操作則會導(dǎo)致VAP的發(fā)生，痰培養(yǎng)也可能為假陽性

2.8氣道濕化不足或過度 氣道濕化不足可破壞呼吸道纖毛柱狀上皮的生理防御功能，使氣道內(nèi)纖毛運輸分泌物時間延長，增加排痰困難。濕化過度易使氣道阻力增加，吸痰次數(shù)上升，一旦吸痰不及時，氣道分泌物則流向下呼吸道。

2.9環(huán)境因素影響 病室內(nèi)環(huán)境消毒不嚴(yán)格，用物設(shè)置不達(dá)標(biāo)，家屬探視影響等。

3 護(hù)理

3.1保護(hù)氣道 根據(jù)患者病情合理設(shè)置呼吸機(jī)模式及參數(shù)，在維持氧氣供給的前提下，盡量提供支持通氣，減少控制通氣，增加呼吸肌功能的鍛煉，無禁忌癥的患者常規(guī)翻身拍背，做好胸部物理治療。在提供呼吸支持的同時，每天評估機(jī)械通氣的必要性，盡早拔除氣管導(dǎo)管，恢復(fù)呼吸道正常的生理解剖功能。

3.2每班保持氣管導(dǎo)管氣囊壓力25～30cmH2O[3]，沒有氣囊測壓表可采用最小閉合技術(shù)評估氣管導(dǎo)管氣囊壓力。

3.3盡量采用帶有聲門下吸引的氣管導(dǎo)管，如果持續(xù)聲門下吸引會帶給部分患者不適，可行間歇聲門下吸引。必要時行聲門下沖洗，但要盡量吸盡沖洗液。做口腔護(hù)理3～4次/d，減少口咽部細(xì)菌的滋生。

3.4減少誤吸發(fā)生 對于嘔吐和胃液返流患者，及時行胃腸減壓或采用藥物止吐。使用胃腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，胃管必須牢固固定，防止滑出。營養(yǎng)液采用鼻飼泵勻速泵入，及時觀察胃殘留量，必要時減緩泵速或禁食。對于需要平臥位檢查的患者，需提前30min停止進(jìn)食，防止胃內(nèi)容物的返流。預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍所致消化道出血，盡量減少和避免使用制酸劑和H2受體拮抗劑。

3.5有利的體位 無禁忌癥的患者一律床頭抬高至少30°，在床頭設(shè)置角度標(biāo)示，使責(zé)任護(hù)士能夠簡單明了評估床頭抬高的角度。翻身時盡量保持頭與身體角度的一致性。

3.6控制呼吸機(jī)管路的感染 檢查呼吸機(jī)管路的消毒效果，及時傾倒冷凝水，每周定期更換呼吸機(jī)管路，如污染嚴(yán)重隨時更換。為防止逆行感染，對呼吸機(jī)呼氣盒也要做消毒處理。

3.7加強醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性 尤其對于年輕護(hù)士，從思想上認(rèn)識到手衛(wèi)生的重要性，培養(yǎng)護(hù)士慎獨精神。

3.8強調(diào)無菌操作 每日更換吸痰盤用物，考核護(hù)士的吸痰操作，現(xiàn)吸氣道后吸口腔，吸痰管不可重復(fù)使用。

3.9維持合適的氣道溫濕度 動態(tài)評估氣道溫化濕化效果，及時調(diào)整濕化方法，防止?jié)窕蛔慊蜻^度。

3.10做好ICU環(huán)境衛(wèi)生管理 病室每日定時開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新、濕潤，室溫22°～24°，濕度50%～60%，安裝動態(tài)多功能空氣凈化器。床單元、儀器設(shè)備、地面每日擦拭消毒。多重耐藥菌感染患者做好隔離管理，配備適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)服，防護(hù)鏡，限制家屬的探視。

4 小結(jié)

通過本組病例護(hù)理，觀察分析呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險感染因素，工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗及教訓(xùn)，認(rèn)真查找感染原因，實施針對性護(hù)理措施，即做好基礎(chǔ)護(hù)理又注重專科護(hù)理，醫(yī)護(hù)緊密配合，才能減低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。使患者減輕痛苦，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]周勤，田君，鄭凱中.ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究，2009，6（1）：31-33.

[2]楊麗娟，李振香.現(xiàn)代危重癥臨床護(hù)理[J].山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009：45-46.

[3]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：65-72.編輯/哈濤