1例心房纖顫患者靜脈滴注胺碘酮發(fā)生急性肝損害患者的護(hù)理

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥。主要電生理效應(yīng)是延長各部心肌組織的動作電位時程及有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，有利于消除折返激動。同時具有輕度非競爭性的及腎上腺素受體阻滯和輕度Ⅰ及Ⅳ類抗心律失常藥性質(zhì)。適用于利多卡因無效的室上性及室性快速性心律失常，能有效預(yù)防和控制房顫和室顫的發(fā)生。長期使用胺碘酮可能出現(xiàn)多種器官的毒性反應(yīng)，包括竇性心動過緩，靜注時產(chǎn)生低血壓；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退，胃腸道反應(yīng)；皮膚光敏感；肝炎或脂肪浸潤、氨基轉(zhuǎn)移酶增高；纖維化性肺泡炎等，其中15%～50%的患者會出現(xiàn)無癥狀性肝損害，而這種肝損害與用藥劑量呈正相關(guān)，停藥后會自行恢復(fù)。短期靜脈滴注胺碘酮導(dǎo)致急性肝損害的病例較少見，我科2014年7月發(fā)生1例心房纖顫后靜脈滴注胺碘酮發(fā)生急性肝損害的病例，經(jīng)過精心治療與護(hù)理，取得較好效果，本文將護(hù)理體會進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，56歲，因勞力性心悸，氣短10余年反復(fù)入住我科，臨床曾診斷為\"擴(kuò)張性心肌病，心功能不全\"，一直堅持服藥對癥治療。患者既往有高血壓病史13年余，服用美卡素，絡(luò)活喜，血壓控制可，無常見繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)；有糖尿病病史3年余，長期使用諾和靈30R控制血糖，自訴血糖控制可。2014年6月14日入我科住院治療，體格檢查：T：36.6℃，P75次/min，R20次/min，BP110/70mmHg，心率91次/min，房顫律。查心電圖提示快室率房顫，因具體房顫發(fā)生時間不明，暫未行藥物轉(zhuǎn)復(fù)，入院后行利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)管，抗感染等對癥治療，6月18號開始口服華法林抗凝治療并多次調(diào)整華法林劑量，定期復(fù)查凝血功能。7月24號，再次入住我科，擬行房顫轉(zhuǎn)復(fù)治療，門診復(fù)查INR2.58，7月25號16點，患者擴(kuò)張型心肌病，房顫，心功能不全診斷明確，患者院外服用華法林抗凝近1個月，入院后查心臟彩超未見心臟血栓，患者要求行房顫藥物復(fù)律，告知用藥風(fēng)險，患者及家屬表示知情同意，予靜脈滴注胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)。7月26日下午15點訴打嗝，伴有惡心，行護(hù)胃處理，17點半訴打嗝緩解，但解稀便，無腹痛，測量血壓為96/70mmHg，予思密達(dá)及黃連素口服。20點46分房顫仍未轉(zhuǎn)律，停用胺碘酮。21點30分，患者突發(fā)大汗淋漓，全身乏力。無明顯心慌胸悶，頭昏頭暈。心率108次/min，血壓70/50mmHg，雙肺呼吸音清，第一心音強(qiáng)弱不等，心律不齊，全身皮膚濕冷，測血糖為12.3mmol/L，急查心電圖示完全性左束支阻滯，心房纖顫，結(jié)合患者今日多次出現(xiàn)腹瀉，考慮患者為低血容量性休克，立即建立2條靜脈通道，行靜脈補(bǔ)液，多巴胺提升血壓，碳酸氫鈉糾酸，同時急查血，23點患者癥狀減輕，測量血壓110/74mmHg，急查血結(jié)果回報：WBC15.15G/L，PLT119G/L，NE%83.8%，腎功能：Urea16.04mmol/L，Cr155.6umol/L，電解質(zhì)K5.5mmol/L；心肌酶：AST4118U/L，CK390IU/L，ck-mb99IU/L，LDH2942IU/L，HBDH2184IU/L，白細(xì)胞明顯升高，心肌酶明顯升高。ALT3212IU/L，γ-GT77IU/L；結(jié)合患者心肌酶結(jié)果均升高，需考慮心肌梗塞的可能性，但患者肌鈣蛋白檢查未見明顯異常，心電圖檢查亦未見明顯ST段壓低或抬高變化，目前心肌梗塞依據(jù)不充足；肝功能檢查，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，考慮為急性肝損害，治療上加強(qiáng)強(qiáng)化護(hù)肝藥物（促肝細(xì)胞生長素，還原性谷胱甘肽）。先請肝病科急會診，強(qiáng)化護(hù)肝治療（給予雅博思針劑，肝腦清針劑，天晴甘美針劑，前列地爾針劑），后請全院大會診，會診意見認(rèn)為該患者靜脈應(yīng)用胺碘酮注射液轉(zhuǎn)復(fù)治療后出現(xiàn)急性重度肝功能損害，停用后肝功能可好轉(zhuǎn)，建議繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測病情，定期復(fù)查肝功能，腎功能，電解質(zhì)，凝血功能，必要時行血氣分析，記錄24h出入量；可間斷給予新鮮血漿靜脈輸注，患者低鈉血癥，血容量不足，注意適當(dāng)補(bǔ)充血容量，維持大便通暢，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；必要時轉(zhuǎn)中心ICU進(jìn)一步行透析治療。經(jīng)過積極護(hù)肝及控制心衰治療，7月28號，患者的肝功能開始恢復(fù)，8月2號，肝臟腫大回縮，由肋下3橫指恢復(fù)到肋下1橫指，肝功能明顯改善，ALT：993/L，AST：97U/L，γ-GT104U/L，總膽紅素：45.6umol/L，非結(jié)合膽紅素：26.5umol/L，結(jié)合膽紅素：21.8umol/L。

2 護(hù)理

2.1心理護(hù)理 患者多年的擴(kuò)心病，心功能不全，肝臟有淤血情況，患者因工作需要長期大量飲酒，本身肝功能基礎(chǔ)較差，本次在靜脈運(yùn)用胺碘酮后導(dǎo)致急性重癥肝功能受損，患者的身體，心理均受到重大打擊，產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感，患者的精神面貌一直欠佳，自覺乏力。家人看到患者的痛苦，內(nèi)心也是一樣的著急，擔(dān)憂，家里還有小孫女要人照顧，精力不夠，產(chǎn)生焦慮感。針對患者及家屬的心理狀況，一方面我們積極談話，加強(qiáng)溝通交流，傾聽患者及家屬的聲音，及時疏導(dǎo)患者及家屬的負(fù)面情緒！一方面及時反饋檢查結(jié)果，積極進(jìn)行相關(guān)疾病及藥物的健康宣教，以增強(qiáng)患者的認(rèn)識。還有，鼓勵患者及家屬發(fā)揮主觀能動性，比如告知怎樣統(tǒng)計出入量，在配合我們的治療護(hù)理工作中重獲信心。

2.2病情觀察 患者的基礎(chǔ)疾病較多，又突發(fā)藥物性肝損害，需要嚴(yán)密做好病情觀察。①嚴(yán)密觀察患者的生命體征，尤其是心率及血壓情況。患者\(yùn)"擴(kuò)張型心肌病，心功能不全\"診斷明確，又發(fā)作心房纖顫，我們行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定時監(jiān)測患者的心率并做好記錄，有異常及時匯報醫(yī)生。患者的血壓有偏低情況，發(fā)生低血容量性休克，之后通過補(bǔ)液，糾酸，靜脈輸注新鮮血漿，血壓有所提升，但仍有波動，故我們定時，定人，定體位測量血壓，保證測量的準(zhǔn)確性，患者一直臥床休息，我們及時做好指導(dǎo)，預(yù)防發(fā)生體位性低血壓；②預(yù)防心衰加重，準(zhǔn)確統(tǒng)計24h出入量。患者突發(fā)肝損害，加用了多種護(hù)肝藥物，即增加了患者的靜脈入量，有加重心衰的可能，所以，我們遵醫(yī)囑使用靜脈用藥，嚴(yán)格控制輸液速度，交付患者計量的量杯及統(tǒng)計方法，準(zhǔn)確統(tǒng)計患者24h出入量并做好記錄，做好發(fā)生急性左心衰的搶救準(zhǔn)備；③做好用藥護(hù)理，觀察藥物的療效，注意不良反應(yīng)的發(fā)生，及時反饋醫(yī)生，做好處理；④囑醫(yī)囑完善血糖檢查。患者有糖尿病病史，這次住院血糖一直不穩(wěn)定，在配合醫(yī)生積極完善每日血糖檢查并告知醫(yī)生的同時，醫(yī)護(hù)聯(lián)合指導(dǎo)患者嚴(yán)格糖尿病飲食，在記錄出入量時發(fā)現(xiàn)不合格飲食及時糾正，科學(xué)指導(dǎo)，預(yù)防血糖過高引起酸中毒或低血糖反應(yīng)；⑤預(yù)防肝性腦病。患者發(fā)生重度肝衰竭，請肝病科會診時，出現(xiàn)計數(shù)遲鈍，嗜睡的表現(xiàn)，我們要警惕肝性腦病的發(fā)生。交接班，巡視病房或是做治療時注意觀察患者有無反常舉動，有無性格改變，注意觀察意識狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生做好溝通；⑥觀察大便情況。患者在發(fā)生藥物性肝損害時出現(xiàn)了腹瀉情況，遵醫(yī)囑及時使用止瀉藥物后不再腹瀉，但是大便干結(jié)或便秘將會增加毒素的吸收，加重肝衰竭，故我們指導(dǎo)患者及家屬保持大便通暢，必要時進(jìn)行灌腸；⑦觀察小便的量，預(yù)防急性腎功能衰竭。

2.3飲食指導(dǎo) 患者心功能2級，要求行低鹽低脂，低鈉，清單易消化飲食，現(xiàn)急性重度肝衰竭，需要限制優(yōu)質(zhì)蛋白，鼓勵進(jìn)食植物蛋白，但是患者腎臟生化指標(biāo)提示腎功能不全，又鼓勵進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，存在矛盾，在與醫(yī)生溝通后，聽取會診意見，先以植物蛋白為主，但是限制蛋白攝入的總量。但患者早期有惡心、食欲不振，進(jìn)食量減少，蛋白質(zhì)攝取量亦減少，這樣容易引起蛋白質(zhì)的缺乏。這時應(yīng)注蛋白質(zhì)的量，則可幫助肝臟修補(bǔ)損壞的組織。進(jìn)食富含維生素C的食物，如新鮮蔬菜，能促進(jìn)肝糖原合成、增強(qiáng)機(jī)體免疫力，還具有抗癌作用。注意烹調(diào)過程盡量減少營養(yǎng)素的損失。患者有多年的糖尿病，鑒于這段時間血糖不穩(wěn)定，我們落實每日血糖檢查，根據(jù)血糖結(jié)果積極調(diào)整胰島素劑量，并規(guī)范糖尿病飲食，少量多餐，限制主食，保持大便通暢。在治療后期，肝功能恢復(fù)很快，但是出現(xiàn)過低鈉情況，我們指導(dǎo)患者適當(dāng)增加鈉的攝入，并積極復(fù)查電解質(zhì)。

2.4健康指導(dǎo) 健康指導(dǎo)貫穿于治療護(hù)理的全過程：①疾病相關(guān)知識的宣講，增加患者的認(rèn)識，消除患者及家屬心中的疑慮，靜脈用藥，口服用藥做到先溝通再使用，并做好藥物不良反應(yīng)的觀察。安排相關(guān)檢查前先講解檢查的必要性及注意事項；②遵醫(yī)囑或生化檢查指標(biāo)做具體指導(dǎo)；③出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者出院后的注意事項，藥物的規(guī)范使用及不良反應(yīng)的觀察，低鹽低脂糖尿病飲食，適當(dāng)活動，注意休息，避免感冒，受涼，情況允許可選擇手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)心律，定期隨訪。

3 小結(jié)

房顫患者靜脈使用胺碘酮突發(fā)藥物性肝損害較為少見，但是一旦發(fā)生，情況危急，病死率高。藥物藥物性肝損害首要處理是及時停用致肝損害的藥物，且應(yīng)盡量避免使用化學(xué)結(jié)構(gòu)或藥理作用與該類藥物相同或相似的藥物。通過我們及時做好患者及家屬的心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者的病情變化及藥物效果，科學(xué)的飲食指導(dǎo)，讓患者重拾了康復(fù)的信心，肝功能迅速好轉(zhuǎn)，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)患和諧關(guān)系的形成。

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