負壓封閉引流治療骨科感染性傷口的護理體會

隨著工業的迅猛發展，交通事故及各類工作意外頻發導致骨折及合并大面積創面缺損、感染等病例逐年遞增。盡管現代醫學發展突飛猛進，但臨床上對于大面積創面合并重度感染的治療仍十分棘手。負壓封閉引流能徹底去除腔隙和創面分泌物及壞死組織，操作簡單方便，臨床效果很好。其封閉結構可有效避免交叉感染，負壓能刺激肉芽組織的生長，為軟組織修復提供良好的條件。但負壓環境有利于厭氧菌生長。2011年至今，我們應用VSD結合敏感抗生素灌注治療骨科軟組織感染、缺損38例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2010年8月～2012年8月，我院骨科應用VSD結合抗生素灌注對我院存在的骨科創面感染進行治療，病例有38例，男26例，女12例，年齡18～72歲，平均43歲。創面經久不愈的時間范圍從傷后4w～1年?；颊叩膭撁娲笮〔灰?，平均面積為9.2cm×7.50cm?；颊叩牟∏榉诸惾缦拢孩?2例軟組織感染、缺損，肉芽組織生長少，顏色灰暗，骨外露；②8例為慢性骨髓炎患者。術后內固定物取出后感染4例；③8例為術后內固定物未取出感染者，但采用其他方法治療后效果差者。

1.2手術方法及技術 材料：武漢維斯第醫用有限公司提供的全套VSD材料。方法：首先對創面徹底清創，必要時擴創，骨髓炎的可開窗減壓，手術原則為保證無引流死腔。置引流管及沖洗管，采用VSD覆蓋，銜接負壓吸引器，維持125～450mmHg負壓。根據術前及術后細菌培養及藥敏結果選用敏感抗生素，據此調整灌注液中抗生素的種類及濃度，如果暫無藥敏結果，可采用慶大霉素鹽水（0.9%氯化鈉100ml加24萬U慶大霉素）灌洗?；颊咭话氵B續應用2～3次VSD護創材料，使用敏感抗生素持續灌注5～6d/次，直至創面為新鮮肉芽組織且無壞死組織，再行手術修復。

2 護理措施

2.1術前護理

2.1.1密切觀察患者的病情變化 該類患者均為高能量損傷導致，病情復雜且隨時有加重可能，甚至可因感染并發癥、其他的遲發性病變而隨時危及患者生命，因此在臨床上需密切觀察患者生命體征及病情變化。對感染嚴重的患者，可取創面深部的膿性分泌物，對分泌物進行細菌培養及藥物敏感試驗，依據藥物敏感試驗的結果合理應用抗生素，并采取相應的護理措施。

2.1.2積極控制基礎疾病 首先是慢性消耗性疾病，如結核病、糖尿病，此類患者的創面愈合能力較差，除處理局部創面外，還需營養支持治療，為機體組織細胞的再生提供營養支持。糖尿病患者需要特別注意，因為控制欠佳的血糖可直接導致其創面難以愈合，甚至感染創面不斷擴大。因此糖尿病患者血糖控制情況對于后續治療影響巨大。

2.1.3心理護理 此類患者多經歷過創傷應激，由于感染導致治療時間延長，患者常常對手術有顧慮、治療過程中的劇烈疼痛及后遺癥等也常導致患者緊張恐懼和悲觀[1]。故應針對患者的心理困境，進行積極的心理疏導，從而消除患者內心的恐懼，使其積極配合手術及術后的治療和護理。值得注意的是，必須根據患者的性別、年齡、文化程度、職業等，給予個性化的心理護理以提高護理效果。

2.2術后護理

2.2.1基礎護理：術后嚴密觀察患者的生命體征及創緣皮膚情況，注意觀察皮膚顏色、患肢末梢血運、腫脹及感覺運動等情況。做好皮膚護理，常更換患者的體位，預防壓瘡，注意觀察骶尾部及足跟等易受壓的部位；抬高患肢，定時翻身拍背，指導并鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發癥；注意各引流管接頭連接是否良好，有無受壓、扭曲，引流管固定是否牢靠，放置是否合理。

2.2.2 VSD的觀察和護理：①引流管的選擇。首先引流管長短應適宜，長度為90～120cm，過長則引流死腔增大，影響引流效果，過短停留在引流管內的引流液會返流而污染手術創面[2]。其次引流管質地軟硬適中，太硬則可能在負壓是由于管子頂住加劇患者創面的疼痛，太軟則在術后持續負壓吸引中因管腔易塌陷而無法達到吸引效果；②勤觀察負壓。VSD最重要的環節是術后治療，故保持有效的負壓是VSD成敗的關鍵，負壓存在時敷料顯現管形，引流管內有液體柱流動；在無引流液引出時，可通過負壓值判斷負壓泵的運轉情況。負壓失敗時VSD敷料薄膜下出現積液、積氣，應給予立即處理。負壓失敗最常見原因是封閉不嚴，這種情況下及時報告醫師處理；③引流管的護理。每天清晨在無菌操作情況下更換引流裝置，此時應仔細觀察引流液的性質、容積、顏色等指標，努力保持引流管通暢，對引流液逆流，堵塞、漏氣及大出血等并發癥的發生一定要高度警惕[3]。

2.2.3創面的護理 使用VSD后創面一般不需要換藥，但每天應觀察敷膜覆蓋區有無形成張力性水皰，避免過度牽拉皮膚薄膜覆蓋區可以避免部分張力性水皰的形成[4]。此外，由于長時間的負壓引流，部皮膚受引流管壓迫也可能導致皮膚出現水皰、破潰等，故護理時應適當調整引流管的位置。

2.2.4營養支持及電解質紊亂的觀察和護理 術后患者一般食欲較差，蛋白質及電解質補充不足且滲出液中大量丟失，極易導致低血鉀、低血鈉及負氮平衡等電解質紊亂。因此應指導患者合理膳食，進食高蛋白、高熱量、富含維生素類食物和蔬菜水果，加強營養補充。還應嚴密監測電解質及蛋白質等，進行針對性治療，有效保持負氮平衡及避免水電解質紊亂。

感染的觀察：雖使用VSD可明顯降低患者感染率，但仍需采取防治措施。觀察引流液的顏色變化，無味、呈淡紅或暗紅均屬正常。若體溫持續升高，提示創面引流無效或有感染加重的可能。同時，VSD使得創面處于負壓且相對隔離的狀態，抗厭氧菌治療亦不可忽視。

疼痛的觀察和護理：術后常規應用止痛泵以緩解患者的疼痛，同時安慰鼓勵患者，轉移其注意力。少數患者的睡眠受疼痛的刺激及負壓泵的噪音影響較大，可應用鎮靜藥物，以保證患者充足的休息和睡眠。患者突發疼痛加重時，應考慮負壓值過大或感染加重的可能，應及時處理，或酌情降低負壓值，待患者能耐受后，再逐漸增加負壓值，直至維持正常值。

康復鍛煉的護理：指導患者及早進行遠端關節的功能鍛煉及局部的肌肉收縮，防止關節僵直、肌肉萎縮等并發癥的發生，患者肢體的功能鍛煉以主動活動、按摩和理療為主[5]。

3 結果

VSD治療后，創面肉芽組織新鮮、平坦、紅潤，毛細血管豐富，創面無明顯水腫患者猿愿例；創面出現草黃綠分泌物患者員例，給予全身抗感染及再次行清創VSD引流術，肉芽組織生長良好。未出現創面感染加重或骨髓炎等。所有患者均于治療后行二期植皮術并全部存活。中遠期隨訪結果顯示患肢功能恢復良好，創面愈合平整，色澤與正常膚色接近，質地柔軟且彈性良好，無明顯感覺異常，生活及工作無明顯影響。

4 討論

通過我科的臨床應用結果也證實了VSD在治療感染性創面的優越性。VSD可利用高負壓，徹底清除創面炎性滲出物及殘余壞死組織，增加創面局部的血液循環，刺激局部肉芽組織的增生，加速創面愈合，同時也降低患者的住院費用，減少患者換藥的痛苦[6]。VSD的應用體會及護理要點如下：①早期合理應用：對于創面小、無明顯感染或無嚴重感染威脅的損傷，則應謹慎選擇，且不可盲目濫用；②保持適當的體位：使引流管通暢，災雜閱敷料及引流管無受壓打折，負壓源機器運轉良好；③維持恒定的負壓，保持持續有效的引流：充分引流可防止皮下積血、積液，防止皮瓣張力過大，促進肉芽組織生長，有效控制感染；④密切觀察患肢皮溫、血運及引流液的變化，術后圓源澡以內引流液相對較多，以后逐漸減少，早期以鮮血為主，后期則以淡紅色或淡黃色滲出液為主；⑤密切監測凝血功能：術前及治療過程中密切監測凝血功能，避免由于負壓吸引導致凝血功能異常的患者失血過多[7]；⑥配合抗感染治療：VSD使創面處于負壓、相對隔離狀態，抗厭氧菌治療不可忽視；⑦注意疼痛的觀察與護理：了解疼痛的性質，如疼痛未減輕反而加重，應考慮有感染加重的可能或負壓值過大，應及時給予處理；⑧防止負氮平衡的發生：鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、高熱量飲食，促進創面愈合。

參考文獻：

[1]周鴻雁，鄭小敏，楊志明，等.VSD負壓引流敷料治療重大毀損創傷患者的護理[J].援現代中西醫結合雜志，2009，18（3）：320-321.

[2]高文援負壓封閉引流（VSD）治療損傷感染創面的護理觀察[J].中國醫藥導報，2008，5（15）：140-141.

[3]趙萬秋，錢火紅.援外科創面封閉式負壓引流的應用研究現狀[J].解放軍護理雜志，2007，24（3）：48-49，92.

[4]毛秀娟，王雪娟援一例慢性骨髓炎合并創面經久不愈合（VSD）負壓封閉引流治療的觀察與護理[J].護士進修雜志，2008，23（22）：2109-2110.

[5]王麗，謝興.負壓封閉引流術在骨科感染創面治療中的應用與護理[J].蚌埠醫學院學報，2012，37（6）：735-737.

[6]石倩倩.VSD技術在創傷骨科臨床應用中的護理[J].醫學信息（中旬刊），2011，24（9）：4430-4431.

[7]喻愛喜，余國榮，鄧凱，等援封閉負壓吸引聯合組織瓣移植治療嚴重感染性骨外露[J].中華顯微外科雜志，2006，29（3）：219-220.編輯/哈濤