大咯血栓塞治療20例護理體會

摘要：摘要大咯血是呼吸內科常見急危重癥之一。咯血量大于300ml可診斷為大咯血[1]，多為支氣管動脈出血，致死率高[2]。對內科保守治療無效的患者，采用數字減影血管造影（DSA）下選擇性支氣管動脈栓塞止血，是一種安全，有效的搶救治療手段[3]。我院2013年1月～12月收治20例大咯血患者，采用DSA下行支氣管動脈栓塞治療術，有效止血率達100%。

關鍵詞：大咯血；栓塞治療；護理

中圖分類號：R473 文獻標識碼：B

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～12月我院收治大咯血患者20例。通過選擇性與超選擇性動脈造影與栓塞術，成功搶救20例大咯血患者。其中男17例，女3例，年齡27～89歲，平均年齡59歲。支氣管擴張咯血15例，肺癌咯血2例，肺結核3例。出血量500～2000ml/d，持續時間1～5d，經藥物保守治療無效而采用緊急支氣管動脈栓塞術。

1.2方法 術前肌注魯米那0.1g，地塞米松5mg，采用Seldinger技術，經皮右股動脈穿刺插管，以5F Simens造影導管分別行左右支氣管動脈造影，找到靶血管，明確出血部位，在電視監視下緩慢注入與靶血管匹配的PVA顆粒（聚乙烯醇），直至確認動脈血流完全阻斷，再經造影確認后，拔除導管，穿刺點壓迫止血，加壓包扎。

2 結果

我院收治的20例患者中16例5～15d痊愈出院，4例好轉，有效止血率100%。

3 護理

3.1術前準備及護理 ①術前常規檢查：詳細了解病情，協助醫生做好心電圖，胸部X線，血型，血常規，出凝血時間等各項檢查；②心理護理：消除患者的焦慮情緒，護士應耐心講解介入治療的方法，使患者消除顧慮，情緒穩定，積極主動配合治療[4]；③指導患者練習吸氣后屏氣動作，以順利配合肺支氣管動脈血管造影；④改善肺功能：保持呼吸道通暢，指導患者進行有效咳嗽，以利排痰。痰液粘稠不易咳出者，可進行超聲霧化吸入，遵醫囑給予抗炎祛痰藥物，改善呼吸狀態。

3.2術中配合 ①患者術中予吸氧，協助醫生給患者擺好體位，常規穿刺右側股動脈，使右側大腿外展，充分暴露穿刺部位.常規股動脈穿刺成功，導管置于支氣管動脈，造影找出出血血管，將導管超選擇性插入出血部位的血管內注入明膠海綿顆粒或PVA微粒，再造影觀察效果；②建立有效靜脈通道，對于大咯血呈休克狀態的患者，即用12#～16#留置針穿刺大靜脈，保留可靠的血管通道以利于輸血等；③密切觀察患者的生命體征，予心電監護，保持輸液通暢，嚴格無菌操作。注入栓塞劑前，向患者解釋因栓塞劑的注入可出現胸骨后燒灼感、胸悶、肋間痛、咽下疼痛等不適，使其有心理準備，注意患者有無輸液反應、造影劑過敏等，注意觀察有無腹痛、足背動脈搏動減弱及脊髓損傷征象；④治療成功后穿刺點用無菌紗布按壓10～20min，無出血時可用彈力絞布加壓包扎。

3.3術后護理 ①絕對臥床休息24h，右下肢制動12h，對休息不好的患者給予適量鎮靜劑，為患者備好便盆，并協助患者在床上進食、排便；②繼續觀察生命體征，術后1～2d可有少量陳舊性血痰咳出，本組20例中仍有2例再出現咯鮮血，但量較術前明顯減少，經藥物治療及耐心準確的解釋，消除了患者的不安情緒，咯血得到控制；③觀察栓塞的副反應，本組有2例出現不同程度的胸悶、胸骨后疼痛、肋間痛、咽下疼痛，并有發熱，予以對癥處理，癥狀緩解；④用砂袋壓迫穿刺點4～6h，并嚴格觀察穿刺點有無滲血，周圍有無血腫，保持穿刺部位的清潔無菌，本組病例無穿刺點滲血，但1例有局部血腫，報告醫生，予以冷敷或重新壓迫止血或血腫內注射1500u透明質酸酶處理；⑤鼓勵患者多喝水，以利造影劑的排泄。

4 并發癥分析及護理

4.1穿刺部位皮下出血 20例病例中發生穿刺部位出血1例，術后4h檢查局部創口時發現穿刺處附近皮下2cm×2cm的血腫。分析原因存在以下因素：①術中應用肝素抗凝，拔管時肝素作用仍較強；②術后壓迫時間短，加壓包扎不到位；③患者血壓過高；④穿刺困難，重復穿刺；⑤患者不配合，過早、過頻活動肢體。保持壓迫位置不偏移，回病房時密切觀察穿刺部位情況，監測血壓、脈搏、呼吸6h，12h后松開加壓繃帶，以防局部皮膚受壓過久發生破潰或壞死。對于高血壓引起的出血，可予以心理疏導，消除緊張、焦慮、恐懼等負性心理的同時，降壓治療，控制血壓。血腫經冷敷、局部穿刺抽吸，1w左右消退。

4.2尿潴留 術后發生尿潴留2例，分析原因：①因2例患者在內科治療無效臨時而緊急的情況下選擇栓塞治療，沒有充分的時間讓患者練習床上排尿，術后不習慣平臥排尿；②精神因素，怕暴露，不敢移動；③術前未排空膀胱，術中出現尿意，而長時間憋尿，膀胱過度充盈而無力排尿；④局部創口疼痛；⑤前列腺肥大排尿困難。患者送導管室前幫助患者排空膀胱，不習慣床上排尿怕暴露不敢移動者，使用床簾遮擋患者，女患者協助其誘導排尿，并幫助按壓穿刺點。男患者協助其身體向患側傾斜15°～30°，便器置尿道口，傷口疼痛者止痛后協助排尿，經上述處理，1例患者自行排尿，1例插入導尿管，留置2d后恢復自行排尿。

4.3窒息 1例在栓塞過程中突然出現口唇紫紺、呼吸變慢，考慮血塊阻塞氣管或氣管痙攣。立即囑其頭偏向一側，咳出血塊，保持呼吸道通暢，做好充分準備，包括靜脈通道、吸引裝置，搶救設備、藥物等，必要時氣管切開。

4.4脊髓損傷 1例術后3h逐漸出現兩下肢麻木，感覺減退。其原因由于支氣管動脈與脊髓動脈有吻合，高濃度的造影劑流入脊髓動脈所致。護士嚴密觀察病情，發現癥狀及時采取措施，補充液體，促進造影劑排泄，積極進行神經營養及激素沖擊治療。密切觀察呼吸情況，確定脊髓受累平面，2d后癥狀逐漸緩解，6d后完全恢復正常。

4.5過敏反應 1例患者回病房后發現顏面、頸部潮紅，散在皮疹瘙癢，分析為造影劑過敏。予以抗過敏治療，同時囑患者多飲水，促進造影劑排泄，1d皮疹消退。

5 討論

咯血發病急、可導致急性窒息死亡。而介入治療具有創傷小，痛苦少，恢復快的優點。通過本組20例咯血患者的介入治療和護理體會到：咯血病情危重，要求護士掌握咯血的觀察、救治與護理，熟悉介入治療全過程，分析存在和潛在的相關因素，密切觀察病情變化，做好預見性及應對性護理，避免和及早處理并發癥，提高治愈率。

參考文獻：

[1]孫即昆，趙崇偉，翁品光.肺外科學[M].北京：人民衛生出版社，1997：12.

[2]吳恩慧，劉玉清，賀能樹.介入性治療學[M].北京：人民衛生出版社，1993：219-221.

[3]繆建平，俞小玲.顱腦疾病介入栓塞術后并發癥觀察及護理[J].中華護理雜志，2001，36（3）：144-145.

[4]毛燕君，許秀芳，楊繼金.介入治療護理學[M].北京：人民衛生出版社2007：194-195.

編輯/哈濤