小切口單髁膝關節置換術后康復功能鍛煉計劃及護理

摘要：目的 總結探討小切口單髁膝關節置換術后功能鍛煉計劃的康復效果。方法 2010年1月～2014年1月，對42例膝關節內側骨關節炎的患者行小切口單髁膝關節置換術，術后進行全面、有計劃性的膝關節康復功能鍛煉，有針對性的進行并發癥的預防及護理。術后隨訪平均24個月（6～36個月）。結果 42例患者膝關節活動度及功能恢復良好，膝關節NRS疼痛評分、膝關節活動度及KSS評分與術前比較明顯改善，具有統計學意義（P<0.01）。其中KSS臨床及功能評分優良率達90.4%。結論 系統的康復功能鍛煉計劃有效促進膝關節功能恢復、降低并發癥的發生。

關鍵詞：單髁置換術；膝關節；康復鍛煉；護理

隨著微創手術的推廣、假體設計的改進及手術技術的不斷成熟，微創小切口單髁膝關節置換術（minimally invasive unicompartmental knee arthrop-lasty UKA）作為膝關節置換手術的一類特殊形式，越來越多的被應用在膝關節退行性變的晚期功能重建[1]。UKA具有創傷小、并發癥少，術后關節功能恢復快等優點，同時通過保留交叉韌帶，不改變關節的穩定性，保留了患者的本體感覺[2]。自2010年1月～2014年1月，針對42例膝關節內側間室退行性變的患者行單髁膝關節置換術，對術后患者采用全面、有針對性的康復功能鍛煉計劃，效果滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2010年1月～2014年1月，共收治膝關節內側間室退變的病例42例，其中男15例，女27例，平均年齡65.8（48～80）歲，平均體重63.4（49～76）kg，左膝19例，右膝23例，其中退行性關節炎37例，創傷后關節炎5例。術前膝關節平均活動度：（109.83±7.35）°，全部患者有關節內側間室負重疼痛和局限性內側關節間隙壓痛，NRS疼痛平均評分為：（3.62±0.93）。全部患者拍攝患膝內、外應力位的正位X線影像及髕股關節軸位片，顯示為內側間室骨關節炎。所有手術均由同一組手術醫師完成，均采用OxfordⅢ膝關節非限制性單髁假體。

1.2方法 手術采用腰硬聯合麻醉進行，采用微創小切口（小切口單髁置換，minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty，MIS-UKA），在膝髕旁內側切口，自髕骨中點至關節線下4cm長約8cm，置換側關節囊切開小口，不過多游離周圍韌帶，不翻轉髕骨。進入關節后，常規檢查膝關節關節腔隙內部的病變情況，最終決定選擇單髁膝關節置換術還是全膝關節置換術。逐層縫合切口，加壓包扎，術后根據出血情況選擇是否停留傷口引流管。

2 實施方法

2.1術前護理

2.1.1術前評估 包括全身一般狀況及膝關節局部情況。全身情況主要包括：患者的基礎生命體征、既往病史、合并癥的治療情況；患者精神、智力、心理及經濟狀況；深靜脈血栓（DVT）的風險評估等。膝關節局部情況：雙下肢的肌力、膝關節皮膚情況、膝關節活動度（ROM）、運動評分、膝關節KSS功能評分等。

2.1.2術前準備 ①心理護理：評估患者住院期間的心理狀態，對手術和預后的認知程度。通過系統的健康指導、介紹成功案例等方法，積極配合治療和護理；②術前功能鍛煉：由于患者膝關節長時間活動障礙導致股四頭肌、腘繩肌、股內側肌等不同程度的萎縮，同時為了術后更好的進行功能恢復訓練，需從術前開始進行四肢康復訓練，包括：肱二頭肌、肱三頭肌肌力的練習、腘繩肌練習、股四頭肌練習等；③基礎準備：指導患者正確使用助行器及拐杖，對術后進行步態訓練做準備。練習床上大小便、深呼吸及有效咳嗽。加強營養補充、嚴格戒煙戒酒。

2.2術后康復鍛煉計劃

2.2.1術后當天

2.2.1.1患肢觀察和護理：①為促進靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛，保持肢體早期伸直位抬高40°～60°，患肢予彈性繃帶包扎固定；②膝部予持續冰敷，減輕患肢疼痛、腫脹和出血；③定時觀察患肢的末梢血液循環、感覺、運動、皮膚溫度、疼痛及腫脹情況，預防腓總神經損傷和血運障礙；④引流管的護理，術后有引流管者需夾閉傷口3～4h，減少術后傷口出血量[3]，保持引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、性質及量并做好記錄。

2.2.1.2深靜脈血栓的防護：①術后過伸位抬高患肢，避免腘窩及小腿處受壓，防止深靜脈回流障礙；②嚴密觀察肢體皮膚顏色、溫度、腫脹程度等，雙側周徑相差>1cm或患肢有腓腸肌深部壓痛的情況，應警惕DVT的發生；③功能鍛煉：改善患肢血液循環，促進靜脈回流，一般術后麻藥藥力過后即可進行踝泵運動，即踝關節背伸及跖屈運動；股四頭肌收縮運動及抬臀運動，每1～2h1次，10～15mins/次；④氣壓治療：加速下肢靜脈血流速度，抑制下肢深靜脈血栓的形成；⑤抗凝藥物：一般術后12h后根據個體出血情況，選用抗凝藥物，需觀察患者用藥后是否出現出血情況，并做及時處理。

2.2.2術后1～3d

2.2.2.1下肢肌力練習，3次/d，30min/次：①踝泵運動：即腓腸肌訓練，注意保持膝關節伸直位；②股四頭肌訓練：大腿肌肉等長收縮運動及直腿抬高練習；③腘繩肌訓練：患者下肢呈中立位，膝關節伸直，足后跟往下壓。

2.2.2.2膝關節屈伸運動：①術后拔除引流管后，拍片確認置換關節位置后，即可使用CPM進行膝關節被動屈曲練習，2次/d，初次0°～30°，逐漸增加屈曲角度，活動范圍以患者可忍受為準；②閉鏈式屈膝運動：足跟不離床進行膝關節主動屈曲活動，根據自身耐受情況逐漸增加角度；③主動伸膝訓練：把腳放平，足跟墊起，膝部向下用力壓。

2.2.2.3步態訓練：根據術后情況，鼓勵早期下活動，術后情況良好的患者，第2d就可以應用助行器或拐杖進行步態訓練。

2.2.3術后4d～2w 此階段重點是加強膝關節活動度、下肢肌力練習以及本體感覺的恢復練習。

2.2.3.1加強膝關節活動度訓練 被動訓練：應用CPM機進行膝關節的被動屈曲練習；主動運動：閉鏈式屈膝、主動伸膝、床邊屈膝、俯臥位屈膝練習；靜蹲練習：讓患者雙手扶床或穩固家具進行下蹲練習，逐漸增大屈膝角度。出院前患肢膝關節屈曲度至少達100°，伸直達0°。

2.2.3.2下肢肌力練習：加強股四頭肌、股內側肌肌力練習；抗阻伸膝、抗阻俯臥屈膝練習等。

2.2.3.3本體感覺及協調性練習：在扶助下單下肢站立訓練，雙下肢交替進行，隨著下肢力量的恢復逐步過渡到無扶助下站立。加強助行器行走及扶拐上下樓梯訓練，改善患膝的靈活性和協調性。

2.2.4出院后康復指導 應繼續加強下肢肌力練習、增加關節活動度和肢體協調性的功能鍛煉，注意預防感染、DVT的發生，防跌倒，以期最大限度改善膝關節的功能。出院后定期隨訪，一般為術后1個月、3個月、6個月、1年、以后1次/年，不適隨診。

3 評價方法

對所有患者進行術后1、3、6、12、24、36個月的隨訪，隨訪內容包括：膝關節活動度、KSS評分結果及是否出現并發癥等三個方面對膝關節功能康復情況做出評價。其中KSS包括膝關節臨床評分（100分）和膝關節功能評分（100分）兩部分。每部分均采用優、良、可、差四分法（100～85分為優秀；84～70分為良好；69～60分為可；小于60分為差）。數據分析采用SPSS 19.0軟件系統，計量資料符合正態分布，用（x±s）表示，組間比較采用成組設計t檢驗。

4 結果

本組42例患者均隨訪6～36個月，平均24個月，術后隨訪結果，無膝關節假體脫位、松動及感染；無發生深靜脈血栓或肺栓塞。末次隨訪術后NRS疼痛評分、膝關節屈曲角度及KSS膝關節功能評分都有明顯改善，與術前比較有統計學意義（P<0.01，見表1）。其中KSS臨床及功能評分都為：優膝38例，良膝3例，可1例，優良率達90.4%。

5 討論

膝關節單髁置換術適用于治療單間室膝關節病變的患者，手術盡可能地保留正常的關節結構，使關節恢復到病前狀態，以期獲得更好的功能恢復。與全膝關節置換相比，單髁置換術基本上能保持正常的解剖關系，改善生物力學，手術創傷小，術后恢復快。因此，康復應盡早介入臨床治療體系之中，在減輕術后腫脹、疼痛和失血量的基礎上，強調更快的膝關節功能康復目標。

首先，術前向患者介紹UKA的康復訓練計劃，并詳細指導患者進行術前康復練習。術后早期為減少傷口疼痛和傷口滲血，主要進行踝泵運動及股四頭肌肌力練習。隨著炎性腫脹的逐漸消退，進一步的加強股四頭肌、股內側肌的肌力練習和膝關節被動屈曲活動，改善關節及周圍組織的血液循環，促進腫脹疼痛消退的同時增加了膝關節的活動度。漸進性的抗阻練習和長時間持續關節周圍組織拉伸，可防止肌肉攣縮粘連，保持關節的活動度，提高膝關節的穩定性，防止深靜脈的血栓形成。制定個體化、全面、有針對性的康復功能鍛煉計劃，鼓勵患者主動完成鍛煉內容，將主動鍛煉與被動關節活動相結合，促進置換后膝關節的功能恢復。通過合理有效康復鍛煉計劃，使患者更快的恢復膝關節的功能，避免并發癥的發生，提高手術成功率。

參考文獻：

[1]張炅，馮建民.單髁膝關節置換的臨床應用進展[J].中華關節外科雜志，2013，08（4）：545-548.

[2]Isaac SM，Barker KL，Danial IN，et al.Does arthroplasty type influence knee joint proprioception A longitudinal prospective study comparing total and unicompartmental arthroplasty[J].The knee，2007，14：212-217.

[3]胥明梅，趙德偉，曲桂榮，等.術后早期暫時夾管對全膝關節置換術后切口引流量的影響[J].護士進修雜志，2008，05（10）：929-930.編輯/哈濤