從中西藥角度探討中藥毒性產生的原因及對策

摘要：自古以來，許多醫學家均認為“藥以治病，因毒為能”，科學研究也證實部分有毒、大毒或劇毒藥確能攻克一些疑難重癥。如砒霜提取物質能治療某些類型的白血病，附子等藥物制成的“四逆湯”能散寒止痛。但是中藥毒性的研究依然有所爭議，其毒性產生的原因需要分析整理及引起重視。

關鍵詞：中藥；毒性；原因；對策

隨著中藥的廣泛使用，人們對中藥的安全性也日趨關注和重視。中藥的“毒”性是在功效的表征過程中逐漸被發現的，其毒性受到諸多因素的影響，通過準確辨證、配伍使用可達到減毒增效的目。有“毒”中藥是在中藥毒性理論指導下使用的，其有別于化藥毒性。

1 中藥毒性的認識與爭議

目前，有關中藥有毒無毒的區分及其分級均是沿用傳統經驗和中醫藥古代文獻記載，然而我們對古代有關有毒中藥的界定范圍及其分級標準目前并不十分明了。有的學者建議根據現代毒理學的研究結果并結合有關毒性強弱的分類的參考標準，明確有毒中藥的定義并制定毒性分級標準，并對《藥典》的有毒中藥及其分級重新修訂[1]。

中醫先賢在與疾病作斗爭中不僅認識到中藥的毒性，而且還注意到了藥物間相互作用產生的毒性及其對藥效的影響，總結了中藥配伍用藥的禁忌，即“十八反”和“十九畏”。我國近代學者采用現代藥理學和毒理學方法對上述配伍禁忌進行了研究。有報道，烏頭與半夏、瓜蔞、貝母、白及、白蘞，甘草與大戟、芫花、甘遂、海藻配伍后毒性有不同程度的增加，表明十八反具有一定的科學依據[2]。但也有些學者認為，十八反、十九畏并非絕對，在治療某些特殊疾病時相互配伍亦可能會達到意想不到的治療效果，如樊氏[3]收集了烏頭（附子）與半夏、海藻與甘草、人參（黨參）與五靈脂臨床合用的大量中藥處方沒有發現明顯的毒性；此外，尚有中醫臨床大家善用中藥十八反以治療一些疑難雜病[4]。目前，中藥配伍的十八反和十九畏問題并未形成共識，尚需進一步的系統研究。

2 中藥毒性分級

2010年版《中華人民共和國藥典》根據中藥毒性的強弱，將有“毒”中藥分為大毒、有毒、小毒3個不同的等級。筆者認為分為四個等級更加合適。

2.1小毒指有一定毒性，約有70種。這類藥治療量與中毒量差距較大，只有在過量或使用不當時可能出現毒副作用，如臨床常用于止咳平喘的苦杏仁和祛寒除濕的艾葉等。

2.2有毒也稱常毒，約有90種。這類藥治療量與中毒量比較接近，應注意用法和劑量，如制川烏、制附子、蒼耳子、朱砂等。

2.3大毒是指毒性劇烈，約有30種。這類藥治療量與中毒量接近，必須嚴格遵醫囑使用，如雷公藤、馬錢子等。

2.4極毒也稱劇毒，約有10種。這類藥毒性劇烈，生品常用量很小或不宜內服，如砒石、生川烏、生草烏等。

3 影響中藥毒性的因素

3.1品種不同 不少中藥的植物基原不是一種植物，而是兩種甚至多種植物，這就意味著在同一個中藥名稱下會有兩種或更多的不同植物。這些同一個中藥名稱的不同植物，它們或是同屬不同種、或是同科不同屬，甚至不同科的植物。其中有的有毒，有的無毒，有的毒大，有的毒小。國外發生的中藥防己腎毒性就是由于品種混淆而導致的嚴重不良反應[5]。

3.2工藝差別 不同的提取制備工藝將會得到中藥的不同提取物，例如水提物、乙醇提取物等，這些不同提取物的毒性可能有較大的差別。由于千里光中有毒成分不飽和的吡咯里西定生物堿是水難溶的，因此采用中醫藥傳統的水煎煮制備工藝，千里光有毒成分的得率就很低，中成藥千柏鼻炎片是采用水提取的制備工藝，因而該藥幾乎檢測不到不飽和的吡咯里西定生物堿，甚至有人報道，我國藥用千里光的水提取物不僅沒有肝毒性作用，反而在一定劑量下還有保肝作用[6]。

3.3證型不對 中醫用藥注重辨證施藥。如藥證不符則易于出現不良反應，只要用藥對證，其毒性則明顯減輕，正如古人所云“有故無殞，亦無殞矣”。如附子的《藥典》推薦用量為3～15g，但對于陰（寒）證患者，有醫家常超量使用附子，并延長附子的煎煮時間進行控毒[7]。

中醫治病講究因時、因地、因人而異。因此，除了上述影響因素之外，中藥材的產地、時令、地區、患者個體差異等因素也會影響中藥的毒性[8]。

3.4藥物相互作用 近年來，隨著中西藥聯合應用和中西復合制劑的出現，藥物配合不當，亦可引起不良反應。如含水合型鞣質的訶子、五倍子、地榆等不宜與對肝臟有一定毒性的紅霉素、利福平、氯丙嗪等西藥聯用，因聯用后會加重肝臟的毒性，導致藥源性肝病的發生。含鈣較高的石膏、牡蠣、珍珠等不宜與洋地黃、地高辛等強心苷類藥合用，因鈣離子為應激性離子，能增強心肌收縮力，與強心苷有協同作用，從而增加強心苷的作用和毒性。

4 對策

為了避免出現嚴重的毒副作用，有必要加強中藥基礎研究，提高醫藥工作者對于中藥不良反應的認識和防范能力，合理指導臨床用藥，提高臨床用藥的安全性，最大限度地降低不良反應的發生率。需嚴格控制毒性較大中藥的使用，特別是要注意其用量的正確與合理。即使對于毒性較低的中藥，也要避免長期服用，以免蓄積中毒。要加強、規范中藥市場的管理，嚴格按照《中國藥典》和各省市《中藥飲片炮制規范》的要求進行炮制。盡量減少中藥注射劑型，能肌肉注射的盡量不使用靜脈注射，避免增加臨床用藥的不安全因素。醫生應根據患者的體質、性別、年齡的不同合理用藥，并根據中藥的藥性，正確辨證配伍組方，不給患者長期使用同一種藥物以避免引起中藥在體內的蓄積和身體對藥物的依賴性。

參考文獻：

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[2]張穎，高建聯，苗明三，等.中藥\"十八反\"現代研究及分析[J].中醫研究，2010，23（2）：11-15.

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[4]楊環，范欣生，卞雅莉.古今治療中風病\"十八反\"反藥同方配伍研究[J].世界科學技術―中醫藥現代化，2013，15（1）：105-109.

[5]Vanhaelen M，Vanhaelen_Fastre R，But P，et al.Identification of aristo lochic acid in Chinese herbs[J].The Lancet，1994，343：174.

[6]譚宗建，田漢文，彭志英.千里光保肝作用的實驗研究[J].四川生理科學雜志，2000，22（1）：20-23.

[7]鄧旭光，潘力技，李莉芳，等.火神派醫家超大劑量安全使用附子探密[J].深圳中西醫結合雜志，2008，18（6）：357-363.

[8]王秀坤，趙雍，梁愛華，等.不同產地千里光急性毒性實驗研究[J].藥物不良反應雜志，2008，10（2）：81-85.編輯/成森