開放性脛腓骨骨折的手術治療及并發癥的防治

摘要：目的 探討開放性脛腓骨骨折的治療及并發癥的防治。方法 對2005年1月～2010年1月的126例開放性脛腓骨骨折患者的手術治療情況及并發癥情況進行分析。結果 共有4例因發生內固定松動及3例因骨折延遲愈合均需經二次手術后獲得滿意療效，12例發生軟組織感染，2例發生骨感染。結論 一期徹底清創、嚴格無菌操作、術中術后控制感染、選擇合適有效地固定、創造良好的軟組織覆蓋骨質創面，可防止和減少并發癥的發生。

關鍵詞：脛腓骨骨折；內固定；手術治療；并發癥

脛腓骨開放性骨折是長骨骨干中發生開放性骨折最常見的部位，處理不當以及脛腓骨本身解剖結構上的特點等會產生術后感染、延遲愈合等各種并發癥，2005年1月～2010年1月本院共收治脛腓骨開放性骨折患者126例，現將手術治療結果及其治療中并發癥的防治報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 126例患者中，男90例，女36例，年齡14～80歲，平均（38.2±1.3）歲，致傷原因：車禍傷66例，墜落傷22例，跌傷l8例，砸傷16例，其他4例。受傷部位：上1/3骨折24例，中1/3骨折占46例，下1/3骨折占56例。根據Anderson-Gustilo分類[1]：I型67例，Ⅱ型50例，Ⅲ型9例，合并有顱腦損傷、胸腹聯合傷及神經血管損傷共15例。受傷至手術時間：6 h以內106例，6～12 h占16例，12 h以上4例。

1.2方法 本組所有患者于術中及術后常規使用抗生素治療并抬高患肢，術后早期進行膝關節及踝關節的主動功能鍛煉，根據骨折愈合的情況決定是否下地負重，術后每15d復查1次，直至骨折愈合。

1.2.1徹底清創 全部患者在良好的麻醉下。嚴格按照無菌操作技術，反復使用過氧化氫溶液、碘伏及大量0.9%氯化鈉溶液沖洗創面，清洗全部患肢和創面四周健康組織上的污垢和塵土、系統且徹底清除異物及失活的組織，過程中注意保護有血供的組織和骨膜。其中，有游離碎骨塊59例，將碎骨片清洗消毒后填充原處或予以絲線固定避免骨塊缺損：33例骨折端損傷嚴重者給予髂骨移植。固定后繼續使用過氧化氫溶液和0.9%氯化鈉溶液反復沖洗傷口以達到消毒滅菌效果。

1.2.2有效固定 94例創傷不重、軟組織條件尚好且傷后至手術時間較短的I、Ⅱ型患者.在急診清創的基礎上進行內固定術治療，其中上1/3、下1/3骨折根據骨折的情況選擇合適的鋼板切開復位內固定共61例，中1/3骨折患者選用交鎖髓內釘固定33例。23例創傷嚴重、軟組織條件差、就診時間較長的I、Ⅱ型患者以及9例Ⅲ型患者，給予行急診清創縫合及外固定支架臨時固定，2～3w后傷El基本愈合且無明顯感染征象后再行Ⅱ期手術內固定。

1.2.3創面修復 99例皮膚直接縫合，7例減張縫合。9例植皮，11例皮瓣修復，術后常規放置引流管引流。

1.3療效判斷標準 患者來院復查時查患肢無壓痛及縱向叩擊痛.局部無異常活動，脛腓骨正側位X線片示骨折處有連續性骨痂、骨折線已模糊，拆除外固定后不扶拐在平地步行3 min且不少于30步。連續觀察2w骨折處不變形，則認為達到骨折臨床愈合[2]。

2 結果

本組126例患者，術后均得到隨訪，隨訪時間3～24個月，平均隨訪時間為8個月。

2.1骨折愈合情況 術后3～6個月，119例達到骨折臨床愈合，4例因發生內固定松動及3例因骨折延遲愈合而需再次手術治療后達到骨折臨床愈合。

2.2感染情況 本組126例患者發生感染14例。其中皮膚軟組織感染l2例，骨感染2例。

3 討論

脛腓骨骨折治療并發癥主要有：骨折不愈合、感染、內固定失效、骨筋膜室綜合征等。目前臨床上對各種并發癥的預防及處理主要從兩個方面考慮，①常見的全身情況，如貧血、低蛋白、糖尿病等基礎疾病以及激素、免疫抑制劑的藥物的應用會產生了負面影響。②局部情況如開放性骨折是否徹底清創、術中及術后控制感染、骨折的固定等與預后密切相關。探討如下：

3.1一期徹底清創 急診清創術是開放性骨折最先面臨的問題，清創能徹底解決傷口組織的條件和細菌數量這兩個主要的因素。對于清創術的施行，對傷口部位不同采用不同的處置，小腿中上部軟組織血液供應豐富，下1/3軟組織血供差，皮膚下1/3的血管網較中上段稀疏。遵循王亦璁的創傷早期處理原則[3]，筆者的清創方法是：以無菌刷和碘伏將傷口周圍刷洗3次以上，并使用大量的0.9%氯化鈉溶液和過氧化氫溶液反復沖洗后消毒鋪巾。由淺入深清除創口異物、切除所有失活組織，游離碎骨塊，盡量消毒沖洗后充填原處或絲線固定避免骨塊缺損。清創后必定有皮膚缺損。本組直接縫合99例，減張縫合7例閉合創口，11例采用腓腸肌內側頭肌皮瓣轉移閉合創面。

3.2術中、術后控制感染 控制感染，使創口順利愈合并使骨折愈合不受影響，最大限度地保持關節功能，是處理任何類型開放性骨關節傷的關鍵所在[4]。因此，術中充分清創不遺留死腔、充分止血避免術后血腫形成、術中術后使用抗生素預防感染、術后使用改善血管循環藥物等方法可以降低感染的發生概率。一旦術后發生感染，引流充分是關鍵，對于術后皮膚軟組織感染的患者，術后清創選擇早期或壞死組織排除后分泌物明顯減少的感染局限期；對于術后骨感染者，應充分開放髓腔、去除失活死骨及失效的內固定、放置引流管行髓腔內灌洗引流、根據藥敏使用敏感抗生素等治療，本組術后發生骨感染2例，經過3w的灌洗后拔除引流管，給予敏感抗生素治療后痊愈；保留的內固定物應該有血運較好的組織覆蓋或包裹，確保骨折斷端的封閉與穩定，對促進骨痂生成、創面愈合及控制感染起到非常重要的作用[5]。

3.3骨折的固定 骨折早期需要高強度固定，以利于血管和新骨形成，中后期則需要彈性固定[6]。有效牢固地固定、骨折的解剖對位、有軟組織的覆蓋、無張力的皮膚完整覆蓋等對開放性骨折是必須的。根據本院的經驗：對于Anderson-Gustilo I型、Ⅱ型開放性骨折仍可選用髓內釘；ⅢA型開放性骨折可選用外固定支架或鋼板固定。但應慎用髓內釘固定；ⅢB型髓內釘為禁忌證，可選用外固定支架；兒童選用外固定支架或者鋼板固定；對于損傷重、污染重、缺損者應建議采用外固定支架。

總之，只要在掌握其特點的基礎上、徹底清創、嚴格無菌操作、術中術后控制感染、使骨折有效固定、創造良好的軟組織的基礎上，充分覆蓋骨質創面等，術后并發癥就會降低，達到一期愈合，從而有效提高治愈率及患肢功能的良好恢復。

參考文獻：

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[2]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2007：2750-2751.

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[4]葛寶豐，胥少汀，徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫出版社，2005：647-648.

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[7]孫月華，龔偉華，郝永強，等.復雜脛腓骨骨折治療方法的選擇[J].臨床骨科雜志，2008，11（4）：305.編輯/成森