膽囊癌的臨床病理分析

摘要：目的 分析膽囊癌的臨床病理特征。方法 對我院18例手術切除病理診斷的膽囊癌進行臨床與病理資料分析。結果 13例膽囊癌為臨床診斷為膽石癥，5例膽囊癌為臨床診斷為腹部腫瘤；術后病理確診為膽囊癌，其中5例發生肝轉移；病理分型為高分化腺癌4例，中分化腺癌14例。結論 病理診斷是膽囊癌診斷的金標準，病理醫師要充分取材，認真診斷，以免漏診。

關鍵詞：膽囊癌；臨床病理分析

膽囊癌是肝外膽道系統中常見的惡性腫瘤[1]，其發病隱匿，早期診斷率低，惡性程度高，預后極差，多見于老年女性。本文對我院近5年來18例膽囊癌病例進行臨床病理分析，以提高對該病的認識深度。

1資料與方法

1.1一般資料 收集手術切除并病理診斷的膽囊癌18例。其中，男性8例，女性10例；年齡56～73歲，平均65歲，所有病例均有多年腹部不適病史；13例臨床以膽囊結石收住院并行膽囊切除，5例以腹部腫瘤收住院并行膽囊加部分肝切除。

1.2方法 18例標本均經4%中性甲醛固定，常規石蠟包埋，4 μm切片，常規HE染色，光學顯微鏡觀察。

2結果

2.1病理標本檢查 18例中見完整膽囊8例，已被臨床切開7例，破碎膽囊壁組織3例。11例未形成明顯腫塊，僅局部膽囊壁略增厚，切面灰白，實性質脆，粘膜層與肌層界限不清；7例形成明顯腫塊，其中5例膽囊與部分肝組織黏連。12例伴有結石，4例伴有息肉。10例發生于膽囊底部，5例發生于體部，3例底體部均受累。

2.2病理標本鏡檢 高分化腺癌4例，中分腺癌14例，其中大部分膽囊壁內可見炎細胞浸潤及纖維組織增生等慢性炎癥改變。6例癌組織浸潤至肌層，12例侵及膽囊壁全層，其中5例有肝轉移。發生淋巴結轉移3例。

3討論

我國膽囊癌的發病率占整個消化系統腫瘤的第五位，位居膽道腫瘤的首位，并呈現上升趨勢[2]，因此深入分析探討膽囊癌的臨床病理聯系成為必要。

本組病例中，女性患者10例，男性患者8例，這與女型患者膽囊癌發病率較高[3]相一致，這提示雌激素在女性膽囊癌的發生發展中發揮了一定作用，如：初潮年齡、首次懷孕時間、長時間的生殖周期等都會增加女性患膽囊癌的風險[4]。Chiara Gabbi等研究發現，雌激素與肝X受體β（LXR-β）、轉化生長因子β（TGF-β）存在復雜的相互作用，其在膽囊粘膜的惡性轉變中起到至關重要的作用[3]。僅有少許膽囊癌患者術前能準確診斷，這主要是因為膽囊癌最常見的臨床表現與膽囊炎相似，均為右上腹痛，因此，在臨床診斷過程中，醫師常會受到膽囊結石、膽囊炎的影響，而忽視了追問詳細病史的重要性，這必將因模糊癥狀而導致膽囊癌診斷的延遲。

我們收集的病例中有12例患者伴發結石，4例患者伴發息肉，其術后病理診斷均為膽囊癌。有文獻報道，部分膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉樣病變等膽囊良性疾病可以通過慢性機械性或化學性的刺激導致發育不良，最終發生發展成為膽囊癌[5-6]。膽囊炎的病理鏡下表現中，假幽門腺化生和腸上皮化生并不少見，而化生改變（假幽門腺化生與腸上皮化生）與膽囊癌關系緊密[4]。故膽囊炎、膽結石及膽囊息肉是膽囊癌的一個主要危險因素[7]，這要求我們對伴有膽結石、膽囊息肉等病變的患者診斷時要認真對待；對此類患者，尤老年女性的膽囊切除標本，應規范取材，特別是增厚的、質硬的膽囊壁；病理診斷時，首先明確其詳細病史，其次要留心仔細檢查任何深度的腺體結構及腺體細胞。

膽囊癌的病理類型主要以腺癌為主。本組病例中，術后病理診斷高分化腺癌為4例，中分化腺癌為14例，但術前13例因膽結石行膽囊切除術，5例因B超發現腹部腫物而手術。腹部B超是膽囊癌術前主要的輔助檢查，但是B超檢查中由于結石影、膽汁稠，常導致醫師無法看到明顯的腫塊回聲團塊[8]，因而膽囊癌術前輔助檢查缺乏特異性，病理診斷才是其診斷的金標準。膽囊癌大多發生于底部，體部次之，頸部少見。本組病例中發生于膽囊底部10例，體部5例，底體均有累積3例，這要求外科醫師在術中應剖視標本，若發現可疑病變，應及時送冰凍。病理醫師在取材時應仔細觸摸整個膽囊，并多切面觀察，若發現膽囊囊壁增厚區域，應充分取材，以免漏診。

膽囊癌最常見的器官轉移為肝轉移，本組病例中，有5例患者發生了肝轉移，這或許與膽囊的解剖結構有關。膽囊的肝臟面缺乏漿膜層，這為膽囊癌的癌細胞向肝入侵近而發生肝轉移提供了解剖條件[7]。美國癌癥聯合委員會（AJCC）第7版指出，膽囊癌僅有周圍一個臟器的侵犯時，仍有機會根治[9]，外科手術范圍主要與膽囊癌得病理分期有關，因此外科醫師與病理醫師應共同協作，為膽囊癌的診治率提高及患者預后延長而共同努力。

綜上所述，膽囊癌的確診時間晚與膽囊的解剖特征導致了膽囊癌的預后差，這使得手術成為治愈膽囊癌的唯一可能。在膽囊癌的診斷中，病理診斷起到至關重要的作用，這就要求病理醫師在取材時要做到觀察仔細、取材充分，在診斷時結合患者病史、臨床癥狀，細致觀察病變的病理特征，注意與膽囊的其他病變相鑒別，以提高膽囊癌的診斷率。

參考文獻：

[1]劉彤華.診斷病理學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2006：293.

[2]石景森.我國膽囊癌的發病情況及外科處理[J].肝膽胰外科雜志，1999，11（1）：51-52.

[3]Chiara Gabbi， Hyun-Jin Kim，Rodrigo Barros，et al.Estrogen-dependent gallbladder carcinogenesis in LXR β female mice[J].PNAS，2010，107（33）：14763-14768.

[4]Adriana Lúcia Agnelli Meirelles-Costa，Claudio José Caldas Bresciani，Rodrigo Oliva Perez，et al.Are histological alterations observed in the gallbladder precancerous lesions？[J].CLINICAL SCIENCE，2010：65（2）：143-150.

[5]石景森，鄭見寶.進一步提高膽囊癌診治的總體水平[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（6）：401-403.

[6]gnl-6-172 Laura M，Stinton and Eldon A，Shaffer.Epidemiology of Gallbladder Disease： Cholelithiasis and Cancer[J].Gut and Liver，2012，6（2）：172-187.

[7]clep-6-009 Rajveer， Hundal Eldon A， Shaffer .Gallbladder cancer： epidemiology and outcome[J].Clinical Epidemiology，2014，6：99-109.

[8]崔志剛，段巨濤，丁衛鋒，等.膽囊癌肉瘤 1 例報告[J].中國中西醫結合外科雜志，2011，（06）：639-640.

[9]湯朝暉，莊鵬遠，楊勇，等.膽囊癌AJCC第7版分期要點解讀及規范應用[J].中國實用外科雜志，2011，31（3）：221-223.編輯/張燕