心源性猝死中西醫(yī)結(jié)合的早期防治

摘要：近年來(lái)隨著人們生活水平的提高、體力勞動(dòng)的減少、精神緊張的增加心源性猝死發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)。心源性猝死是由于心臟原因引起的無(wú)法預(yù)知的突然死亡。患者過(guò)去可有或無(wú)心臟病史，在急性癥狀開(kāi)始的1h內(nèi)發(fā)生心臟驟停導(dǎo)致的意識(shí)喪失、腦血流的突然中斷，在醫(yī)院內(nèi)發(fā)作如經(jīng)及時(shí)搶救可獲存活，否則會(huì)發(fā)生臨床死亡。心臟驟停是指心臟射血功能的突然停止，導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)的是心室顫動(dòng)（此時(shí)電擊除顫最有效），其次緩慢性心律失常或心室停頓、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。此外冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，此病是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄的基礎(chǔ)上，冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，在心肌急性缺血，缺氧所引起的急性心肌梗死[1]。在我國(guó)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見(jiàn)類型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病。本病出現(xiàn)癥狀或致殘、致死后果多數(shù)發(fā)生在45歲以后，本類疾病男性發(fā)病多于女性，其中腦力勞動(dòng)者居多，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家本病常見(jiàn)，在我國(guó)本病不如歐美多見(jiàn)，但近年來(lái)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。在住院心臟病患者中本病所占比例，也隨年代不斷增加，以我國(guó)北京阜外、天津胸科兩大心臟專科醫(yī)院的資料為例，50年代為5.75%，60年代為7.71%，70年代為9.7%，80年代為11.8%，90年代為13.18%，1990年～2000年為15.6%，當(dāng)前極受醫(yī)學(xué)界的重視，下面就心源性猝死中西醫(yī)結(jié)合早期重要防治綜述如下。

關(guān)鍵詞：心源性猝死；中西醫(yī)結(jié)合；電擊除顫；介入治療；外科；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

1 早期預(yù)防

1.1注意三餐營(yíng)養(yǎng) ①清淡飲食，以高纖維 高維生素低糖為飲食標(biāo)準(zhǔn)，維持正常體重；②超過(guò)正常的標(biāo)準(zhǔn)體重者，應(yīng)減少每日進(jìn)食的總熱量，食用低脂、低膽固醇（脂肪總攝入量不超過(guò)總熱量的32%，其中動(dòng)物性脂肪不超過(guò)8%）、低膽固醇（不超過(guò)210mg/d）膳食，不吸煙，控制飲酒及含糖食物的攝入。清淡飲食，富含維生素C（如新鮮蔬菜，等）。盡最以葵籽油、橄欖油、花生油等植物油為食用油；③年過(guò)40歲即便血脂正常，也不要食入較多的動(dòng)物脂肪，如豬肉、羊肉、雞肉、動(dòng)物內(nèi)臟等；④已確診有冠心病者，不要大量飲食，如大量飲食可使胃腸道大量充血，從而冠狀動(dòng)脈缺血而誘發(fā)心絞痛或心源性猝死。有高血壓或心力衰竭體質(zhì)者，亦應(yīng)限制食鹽攝入。

1.2參加體育活動(dòng) 做到邁開(kāi)腿管住嘴，體育運(yùn)動(dòng)既可降低血糖又可降低血脂，鍛煉循環(huán)系統(tǒng)的功能和調(diào)整血脂代謝均有功效，是預(yù)防此病的一項(xiàng)積極舉措，體力運(yùn)動(dòng)尺度應(yīng)根據(jù)原來(lái)身體狀況、自身體力活動(dòng)和心臟功能狀況而定 ，60歲以上老年人戶外散步1～2h/d，以每天上午8：30～10：30為宜，（此時(shí)間段空氣新鮮，紫外線含量低）可分1～2次進(jìn)行。

1.3養(yǎng)成良好的工作和生活習(xí)慣 每天生活要有規(guī)律性、睡眠8～10h、減少過(guò)度疲倦或勞累和精神緊張，合理安排工作和睡眠。

2 早期藥物治療

心腦血管疾病成為中國(guó)人首位死亡病例，高血壓是第1危險(xiǎn)因素，目前，我國(guó)每16s就有1人死于心腦血管疾病。治療高血壓的主要目標(biāo)是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。冠心病患者再次發(fā)生血管事件的危險(xiǎn)極高，他們均與血壓有直接關(guān)系。患冠心病與高血壓的患者接受降壓治療，但許多較常用的降壓藥都曾廣泛應(yīng)用于各種不同情況的冠心病患者，雖然并非用于降低血壓，在這些藥物中β-阻滯劑、ACE-I和醛固酮拮抗劑在急性心肌梗死后和心力衰竭患者中證實(shí)能明確預(yù)防心血管事件，延長(zhǎng)壽命。但這種效果來(lái)自血壓的下降，ACEI早期治療急性心肌梗死患者是有效果的。EUROPA試驗(yàn)表明穩(wěn)定性冠心病，患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，依娜普利比安慰劑組顯著降低了一級(jí)終點(diǎn)事件，但PEACE試驗(yàn)則沒(méi)有發(fā)現(xiàn)群多普利的益處[2]。

2.1硝酸酯類 通過(guò)擴(kuò)張心外膜冠狀動(dòng)脈血管及增加側(cè)支血循環(huán)。只要患者心絞痛發(fā)作時(shí)口含硝酸甘油有效，即是增加硝酸酯劑量的指征，若患者反復(fù)口含硝酸甘油不能緩解癥狀，常提示患者有極為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈梗塞病變，此時(shí)即使加大硝酸酯劑量也不一定能取得良好效果。

2.2β-阻滯劑 在慢性充血性心力衰竭患者中能減少總死亡率，可通過(guò)減慢心率，減弱心肌收縮力，降低前后負(fù)荷、降低血壓，從而降低心肌耗氧量，還可對(duì)抗兒茶酚胺引起的脂肪分解作用，從而降低血中游離脂肪酸濃度，進(jìn)一步降低氧消耗，改善心肌血供。沒(méi)有禁忌證時(shí)應(yīng)盡早使用，此藥對(duì)β-受體阻滯劑的劑量應(yīng)個(gè)體化，據(jù)癥狀、心率及血壓情況調(diào)整劑量。不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛者一般不主張使用。

2.3中西醫(yī)結(jié)合藥物治療 應(yīng)用通心活絡(luò)膠囊（含有全蝎.水蛭.蜈蚣.土鱉蟲(chóng).蟬蛻.丹參.川芎，等）治療冠心病的療效，將96例冠心病心絞痛的中醫(yī)癥見(jiàn)，心電圖等觀察明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），將其隨機(jī)分為兩組，即通心活絡(luò)組加硝酸異戍酯與硝酸甘油對(duì)照組各48例，5w為1療程，治療組患者服藥后無(wú)不良反應(yīng)，能有效改善氣滯淤阻型冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，具有良好的防治效果。冠心病心絞痛屬中醫(yī)胸痹、心痛范疇，活血化瘀法治療冠心病心絞痛預(yù)防心源性猝死，病癥結(jié)合，是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)臨床診治疾病的一種重要方法[3]。漢代張仲景將胸痹心痛的病機(jī)概括為“陽(yáng)徽陰鉉”指出陽(yáng)徽陰鉉，既胸痹而痛，所以然者，并創(chuàng)立了恬痿白酒湯。大多數(shù)研究針對(duì)各個(gè)危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性，但每一相關(guān)性均展示在不同程度的其他危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，降壓、降脂聯(lián)合防治是更理想的策略。目前已知的左旋氨氯地平治療冠心病心絞痛的藥理機(jī)制為：擴(kuò)張外周小動(dòng)脈、使外周阻力降低、心肌耗氧量及需氧量減少、擴(kuò)張正常和缺血區(qū)的冠狀動(dòng)脈、使冠狀動(dòng)脈痙攣者心肌供氧量增加。

3 介入治療

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是冠心病重要的治療方法，特別是近期藥物洗脫支架的應(yīng)用拓寬了PCI的適應(yīng)癥，看到了戰(zhàn)勝支架內(nèi)再狹窄的曙光。冠狀動(dòng)脈支架術(shù)是唯一能將導(dǎo)管輸送到病變血管內(nèi)起到支撐作用的技術(shù)，它能防止血管壁塌陷，封住血管內(nèi)膜和中膜的夾層以及內(nèi)膜下形成血栓的空間，保持血管腔完整開(kāi)放和血流通暢，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的臨床應(yīng)用基本上解決了介入治療術(shù)后急性血管閉塞的問(wèn)題，并且通過(guò)改善血管的負(fù)性重塑使靶血管中無(wú)期再狹窄率較單純球囊擴(kuò)張術(shù)下降了15%左右[4]。

4 外科手術(shù)治療

主要是施主動(dòng)脈—冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG），取患者自身的大隱靜脈或內(nèi)乳動(dòng)脈作為旁路移植材料，CABG還是PCI一直存在爭(zhēng)議，但目前趨勢(shì)來(lái)看，PCI治療多支血管病變好像正逐漸CABG，但是PCI和CABG對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)CABG患者術(shù)后生存時(shí)間比PCI長(zhǎng)，世界范圍內(nèi)資料表明早期開(kāi)展PCI病死率比CABG約高46%，因此，在選擇治療方案時(shí)應(yīng)告知患者CABG的這種優(yōu)勢(shì)[5]。

綜上所述：目前應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合、介入及外科冠脈搭橋等治療取得了很好的效果。藥物治療的主要目的是預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，減少心肌梗死及猝死，避免觸發(fā)或加劇心肌缺血的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為二級(jí)預(yù)防有意義。另外中藥屬植物成分很少有毒副作用對(duì)胃腸道無(wú)刺激。使防病大于治病，延長(zhǎng)了廣大人群的壽命。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京人民衛(wèi)生出版社，2008：229-236.

[2]WeberMA， BakrisGL. HesterA，et al. SYstolic blood presure and cardiovascular outcomes durtng treatment of hypertension[J]. AmjMed， 2013，126（6）：501-508.

[3]陳可冀，史大卓，徐浩，等.冠心病穩(wěn)定期因毒致病的辯證診斷量化標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（3），313-314.

[4]趙玉君，董秋立，馬瀟瀟，等.血栓抽吸聯(lián)合山莨菪堿對(duì)急性ST段抬高心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心肌水平灌注的影響[J]臨床薈萃，2013，28，（5）：851-854.

[5]崔偉，耿雪，侯倩.2013年心血管病學(xué)重要臨床進(jìn)展[J].臨床薈萃，2014，29（3）：241-251.

編輯/馮焱