顱內(nèi)電極植入致癇灶定位在癲癇外科中的應(yīng)用研究

顳葉癲癇是最常見的癲癇，約1 / 3的癲癇患者是顳葉癲癇。顱內(nèi)電極記錄提供了各種各樣的致癇灶的信息，根據(jù)臨床解剖學，生理學，術(shù)前評估治療組，顱內(nèi)電極記錄在臨床中的應(yīng)用，以確定應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院神經(jīng)外科2012～2015年間，難治性癲癇患者30例，根據(jù)發(fā)作類型，頭皮腦電圖，視頻腦電圖判斷119例可疑的顳葉癲癇，抽取30例顱內(nèi)電極記錄。19例男性， 11例女性；年齡10～39歲，平均19歲；4 ～19年的病史，平均病史9年。所有癲癇患者均為多種抗癲癇藥物治療4年但不能控制發(fā)作的難治癲癇。

1.2篩選標準 根據(jù)臨床表現(xiàn)，影像學檢查，腦電圖30例顱內(nèi)電極記錄。重復VEEG檢查，以確定是否癲癇發(fā)作，對其它精神障礙的排除。根據(jù)頸內(nèi)動脈注射異戊巴比妥試驗確定優(yōu)勢半球。臨床癥狀，如果VEEG是一致的，手術(shù)治療；MR，VEEG如果不一致，即顱內(nèi)電極記錄；如果無陽性發(fā)現(xiàn)，與VEEG PET檢查一致，手術(shù)是可行的，如果它不符合顱內(nèi)電極記錄。VEEG檢查不能確定位置，給予顱內(nèi)電極記錄。

1.3電極植入過程 所有患者行顱內(nèi)電極記錄，前幾天給予電極植入的MR掃描，圖像輸入計算機工作站，選定的目標點和穿刺通道，避免重要的組織。手術(shù)當天，安裝和定位架在局部麻醉下校準后，根據(jù)選定的目標點和穿刺通道計算靶點坐標和穿刺角度，電極植入硬膜下電極植入的深度，需要能夠在同一時間，術(shù)后動態(tài)心電圖監(jiān)測和記錄的連接。記錄從5d的時間。

1.4手術(shù)方式 如果在優(yōu)勢半球，接受前顳葉切除術(shù)。如果位于非優(yōu)勢半球，范圍多2cm。如果證實癲癇起源不涉及顳葉皮層，海馬杏仁核切除術(shù)是一種可行的選擇。結(jié)果使用恩格斯評分評定，后隨訪2年。

2 結(jié)果

2.1MR陽性11例， PET陽性19例。定位致癇灶于一側(cè)海馬及顳葉皮質(zhì)17例，定位于顳葉新皮質(zhì)8例，定位于顳葉外起源5例。25例顱內(nèi)電極記錄確定操作的適宜性的占83%。深部電極記錄的癲癇樣放電性能為尖波和慢波同步放電周期的起源，其次是一個低電壓。皮質(zhì)的癲癇樣放電電極記錄硬膜下的起源，表現(xiàn)為周期性慢波或低電壓快速，而且對發(fā)作間期異常活動結(jié)束。行前顳葉切除術(shù)15例，行選擇性海馬杏仁核切除術(shù)10例，局灶性皮質(zhì)術(shù)3例，PIA切斷術(shù)2例。

2.2顱內(nèi)電極記錄適應(yīng)證 2例磁共振檢查及VEEG由于不相符給予顱內(nèi)電極記錄。磁共振正常5例，VEEG不能正常定位。PET低代謝灶和VEEG不相符6例。雙側(cè)顳葉癲癇的產(chǎn)生和VEEG不相符9例。癲癇樣放電的間歇期癇樣放電對側(cè)顱內(nèi)記錄的選擇8例。對顳葉癲癇患者的視頻腦電圖2例的臨床表現(xiàn)，但VEEG顯示放電的時間所以選擇顱內(nèi)記錄。

3 討論

癲癇的癲癇外科治療是致癇灶切除，致癇灶術(shù)前定位具有重要意義，和手術(shù)效果直接相關(guān)。致癇灶的方法頭皮腦電圖，MRI，PET，SPECT，MRS，SISCOM定位技術(shù)，可提高手術(shù)療效，但每種都有其局限性和優(yōu)點[1]。因為顳葉癲癇的解剖有更復雜的神經(jīng)基礎(chǔ)，它的起源，傳播，臨床表現(xiàn)和病理生理，多種手段的病理基礎(chǔ)，檢查確定顳葉癲癇致癇灶有局限性，有可能是他們之間的沖突。顱內(nèi)電極生產(chǎn)的一些生理效應(yīng)，由于更接近致癇灶使記錄更全面。顱內(nèi)電極有高分辨率，可以更準確的定位，因此絕大多數(shù)學者公認癲癇顱內(nèi)記錄的有效實用。這組顱內(nèi)電極記錄患者的應(yīng)用，主要原因是術(shù)前檢查的基礎(chǔ)上，對現(xiàn)有致癇灶定位給予許多測試，如，VEEG，MR，無法定位或不相符。但陰性的前額葉的癇性放電的傳播模式很復雜，更常見的是起源于同側(cè)皮層擴散到新的癲癇樣放電方。對側(cè)海馬來源的傳播方是傳輸?shù)牧硪环N方式。傳播的方式是罕見的，如同側(cè)海馬新皮層和海馬的橫向擴散的同時，也是第一個從海馬對側(cè)海馬皮層，最后到同側(cè)皮層[2]。

Leib是第一個報告顳葉癲癇放電從一側(cè)到另一側(cè)的時間，半球間的傳輸時間，他們指出，如果小于5s，手術(shù)預后差，如果超過5s，能達到更好的運行效果，并通過硬膜下電極和電極的橢圓形孔證實[3]。半球傳播模式轉(zhuǎn)移時間過短和后果是密切相關(guān)的，而且這些患者顳葉癲癇，到大腦的其他部分中植入電極來確定致癇灶。由于深部電極可以記錄的顳葉深部結(jié)構(gòu)，如杏仁核，海馬和癇樣放電，硬膜下電極可以記錄和顳葉皮質(zhì)，因此可以通過結(jié)合硬膜下的起源和傳播，電極與顳葉癲癇的電極的深入研究。海馬是中線附近向內(nèi)卷曲，為顳葉皮層，是一個的內(nèi)側(cè)顳葉皮層的延續(xù)，而且相當一部分的患者出院時間從海馬然后蔓延擴散到外側(cè)皮質(zhì)，因此立體定向深部電極的心電圖可以用來確定致癇灶側(cè)，明確的定位和手術(shù)30例。硬膜下電極不能發(fā)現(xiàn)的光環(huán)和癇樣放電的癲癇部分性發(fā)作。這些攻擊可能局限于深層結(jié)構(gòu)的顳葉，沒有擴散到同側(cè)和對側(cè)皮層。也有一些與癲癇樣放電起源于海馬和對側(cè)顳葉蔓延的患者，然后擴散到同側(cè)顳葉皮層，所以與硬膜下電極可以導致錯誤的一邊。如果硬膜下電極植入側(cè)副溝的位置，這是沒有記錄的海馬旁回流量，不致癇灶定位準確。在深部電極記錄，攻擊通常開始的地方，但這并不是一個固定的模式，很多癲癇發(fā)作的傳播速度非常快，因此，用常規(guī)方法無法記錄起源的真正的攻擊網(wǎng)站。在許多情況下，在很寬的范圍內(nèi)觀察到的變化可以攻擊多葉開始或沒有明確的定位，甚至在整個世界，無法定位。在這些情況下，顱內(nèi)電極記錄有一定的局限性。

顱內(nèi)電極記錄是一種侵入性檢查，有一定的并發(fā)癥，但也限制了顱內(nèi)電極記錄的廣泛應(yīng)用。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，圖像技術(shù)，目標定位更準確，通過MR，MRA圖像融合可以在術(shù)前穿刺通道選擇以避免重要血管，神經(jīng)，腦深部結(jié)構(gòu)，電極已改為材料的合成，兼容磁共振減少創(chuàng)傷。顱內(nèi)電極定位癲癇的應(yīng)用僅占9.4%，發(fā)生并發(fā)癥3.4%例。可以預見，在腦功能成像技術(shù)不成熟的時間和空間分辨率高，精度高，顱內(nèi)電極記錄有其不可替代的應(yīng)用價值。

參考文獻：

[1]李津生，楊小辛，陳浩，等.發(fā)作期癲癇灶的 PETCT顯像研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2009，25：1020-1023.

[2]張國君，李勇杰，遇濤，等.顱內(nèi)電極長程EEG監(jiān)測在癲癇外科中的應(yīng)用價值[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21：452-456.

[3]蔡立新，李勇杰.應(yīng)用長程顱內(nèi)電極監(jiān)測定位癲癇致癇灶[J].中華神經(jīng)科雜志，2008，41：277—278.編輯/馮焱