腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)后肝功能變化的臨床分析

摘要：腹腔鏡膽囊切除（LC）手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 已成為治療膽囊疾病經(jīng)典手術(shù)技術(shù)。但愈來愈多的研究報(bào)道在腹腔鏡手術(shù)后常常出現(xiàn)無法解釋的自限性的肝功能異常。臨床醫(yī)生考慮有膽道損傷，導(dǎo)致更進(jìn)一步的手術(shù)探查，給患者帶來不必要的手術(shù)創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)損失。為了觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）和常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)（OC）后及在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）時(shí)， 腹腔內(nèi)壓力升高， 膽囊床電凝電燒等對(duì)肝功能的影響。我院進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 分析我院2011年11月～2012年10月間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）和常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)（OC）的患者共136例，其中LC組93例，OC組43例，年齡18～70歲，平均年齡48.1歲；體重45～92kg。其中膽囊結(jié)石97例，膽囊息肉31例，慢性膽囊炎8例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹膽囊切除術(shù)的患者；②既往無黃疸、肝炎、嚴(yán)重感染以及免疫系統(tǒng)疾??；③術(shù)前化驗(yàn)檢查，DBIL、IBIL、ALT、AST、AKP以及γ-GT均在正常范圍；④不伴有肝內(nèi)外膽管結(jié)石。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 由同一外科手術(shù)組進(jìn)行手術(shù)。兩組患者均采用術(shù)前肌注苯巴比妥0 .1 ， 阿托品0 .5 mg ， 均采用氟芬合劑、異丙酚、維庫溴銨誘導(dǎo)插管， 異丙酚、瑞米芬太尼、維庫溴銨維持全麻， 術(shù)后未使用鎮(zhèn)痛泵。Stryker 腹腔鏡， 腹壁“三孔”技術(shù)入腹，氣腹壓力保持在12mmHg，術(shù)中采用Steyker-200 型單極電刀分離切除膽囊， 膽囊床普通電凝處理。OC組采用剪刀將膽囊從膽囊床上分離切除膽囊，出血點(diǎn)縫扎止血。

1.2.2觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后第1 、3 、5 d分別抽取空腹外周靜脈血2ml 檢測肝功能。觀察項(xiàng)目包括：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AS T）、血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（γGT ）、血清白蛋白（A LB）、堿性磷酸酶（ALP）。以上指標(biāo)均采用美國貝克曼公司生產(chǎn)的CX7 型肝功能測量儀測量。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分別對(duì)兩組患者的肝膽功能異常變化率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有接受LC和OC手術(shù)的患者術(shù)后均順利恢復(fù)，均未出現(xiàn)臨床不良反應(yīng)，術(shù)后均隨訪3～6個(gè)月，證實(shí)無結(jié)石殘留和膽道損傷。LC組中肝功能異常發(fā)生率明顯高于OC組（P<0.05），LC組中肝功能異常最多的指標(biāo)依次是ALT（55.91%）、AST（40.86%）和DBIL（43.01%）。

3 討論

隨著LC 的廣泛應(yīng)用， 其已成為治療膽囊疾病的主要手術(shù)方法。但有報(bào)道， LC 術(shù)后和OC手術(shù)后一樣， 可出現(xiàn)暫時(shí)的肝功能異常，因此我院作了LC術(shù)后和OC手術(shù)對(duì)肝功能影響的研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)， LC 和OC術(shù)后血清ALT 、AST 、TBIL 較術(shù)前升高， 有顯著性差異；上述指標(biāo)在術(shù)后第3 d開始下降， 手術(shù)后第5 d基本恢復(fù)正常，這些結(jié)果與國內(nèi)外其它報(bào)道結(jié)果相似。這說明LC 對(duì)肝功能的影響為暫時(shí)性， 不影響患者恢復(fù)。一般來講， OC對(duì)肝功能的影響主要與術(shù)中的肝臟牽拉、擠壓、麻醉藥物和應(yīng)激反應(yīng)等對(duì)肝臟血流的影響有關(guān)。一些國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為， LC 手術(shù)中CO2氣腹壓升高， 切除膽囊時(shí)對(duì)肝臟的牽拉和擠壓，術(shù)中電刀對(duì)肝臟的熱損傷及熱電效應(yīng)導(dǎo)致肝外膽管反應(yīng)性收縮是肝臟功能損害的重要原因。有研究表明， 在相同麻醉狀態(tài)下，CO2 氣腹壓設(shè)在10 mmHg對(duì)肝臟血液灌注無明顯影響， 20 mmHg 時(shí)可引起門靜脈血流明顯減少； LC 手術(shù)所采用的CO2氣腹， 使腹內(nèi)壓在短時(shí)間內(nèi)由零上升至上述壓力， 可引起急性腹腔高壓綜合征。研究表明， 腹內(nèi)壓的急驟升高，可引起肝動(dòng)脈、門靜脈及肝微循環(huán)血流呈進(jìn)行性減少；此外， 氣腹壓的急驟升高也可作為刺激因素， 引起一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)， 還可通過自律神經(jīng)系統(tǒng)，使血管收縮， 進(jìn)一步減少肝臟的血液供應(yīng)， 從而影響肝功能。

綜上， 在相同麻醉狀態(tài)下， LC 氣腹壓維持在10～ 15 mmHg ， 對(duì)于術(shù)前肝功能正常者， 實(shí)行LC 手術(shù)是安全的， 與開腹膽囊切除手術(shù)相比， 對(duì)肝功能的影響無明顯差異。因此實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。

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編輯/馮焱