甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病40例分析

摘要：目的 探討甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病（甲亢心）的臨床特征、發(fā)病機(jī)制、易誤診原因和預(yù)防誤診策略。方法 回顧性分析40例甲亢心患者的臨床資料。結(jié)果 甲亢心多發(fā)生于甲亢病程較長，女性及老年甲亢患者。臨床表現(xiàn)多不典型、誤診率高、多表現(xiàn)為心悸、胸悶、心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭。結(jié)論 早期正確診斷及正規(guī)治療是甲亢心預(yù)后的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病；誤診原因；預(yù)防策略

甲狀腺能亢進(jìn)性心臟病（甲亢心）是甲亢嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由于其臨床表現(xiàn)不典型，特別是老年患者，更易導(dǎo)致誤診、漏診。對我院從2004年6月～2014年11月收治的40例甲亢心病例資料，就其臨床癥狀、診斷、治療、預(yù)防誤診策略作如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例中男13例，女27例，年齡30～80歲，平均年齡65歲。其中70以上者30例，甲亢病程6個月～31年，平均17.5年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲亢診斷根據(jù)①高代謝癥狀和體征； ②甲狀腺腫大；③血清總?cè)饧谞钕僭彼帷⒂坞x甲狀腺激素提高，促甲狀腺激素（TSH）減低。具備以上3項(xiàng)診斷即可成立[1]。甲亢心診斷是在診斷甲亢的基礎(chǔ)上，加上以下其中一項(xiàng)即可診斷[2]：①心率失常 ②心臟擴(kuò)大 ③心力衰竭 ④ 排除冠心病、高血壓性心臟病等其它器質(zhì)性心臟病。

1.3 甲亢的主要臨床表現(xiàn)：多無典型的甲亢癥狀和體征，只有5例有怕熱多汗、情緒急躁、多食易饑，2例有手抖，1例有輕度甲狀腺彌漫性腫大，1例有甲狀腺血管雜音，突眼0例。

1.4 心臟異常表現(xiàn)：陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動13例，心臟明顯增大8例，心力衰竭2例；房顫和心衰、心大同時并存4例，其中2例合并心源性休克；頻發(fā)性室性早搏伴房室傳導(dǎo)阻滯、心房撲動伴心大各1例。總計(jì)房顫22例，心大14例，心衰11例。

1.5 誤診情況 誤診12例，誤診為肺心病3例，冠心病4例，風(fēng)心病2例，高血壓性心臟病1例，心肌病2例。漏診甲亢心8例，均表現(xiàn)為心大及陣發(fā)性房顫。

2 結(jié)果

本組病例診斷明確后即給預(yù)他巴唑10mg/次，3次/d，或丙基硫氧嘧啶100mg/次，3次/d，優(yōu)甲樂50μg/d，用至2個月癥狀控制后逐漸減量，給最小維持量。心動過速及心房顫動者加用心得安30mg/d，心力衰竭者給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑、并酌情給予地高辛等藥物治療，心大者用大劑量維生素B1、三磷酸腺苷和轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。結(jié)果15例轉(zhuǎn)為竇性心律，9例心衰得到糾正，1例死亡。

3 討論

甲亢心的發(fā)生與甲亢癥狀長期控制不佳有關(guān)，過量的甲狀腺素會導(dǎo)致心臟發(fā)生一系列病理生理的改變[3]。甲亢患者由于代謝亢進(jìn)，過多的甲狀腺素①直接刺激心臟的腺苷環(huán)化酶，使其活性增加，產(chǎn)生類似兒茶酚胺的作用，兒茶酚胺有效濃度的增加是本病的主要原因[4]。兒茶酚胺通過α受體作用于心臟，使心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，傳導(dǎo)速度增快，心輸出量增加和心肌耗氧量增加[5]。由于心率持續(xù)加速，心臟舒張期明顯縮短，心肌恢復(fù)不完全，長期處于疲勞狀態(tài)，使心肌對缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退，心臟儲備功能耗竭，最終發(fā)生心力衰竭。②心肌細(xì)胞膜上T3受體較多，甲狀腺素作用于心肌，加速心肌代謝和耗氧過程，增加心肌細(xì)胞鈣的儲存，使心肌纖維中磷酸根離子、肌酸、鈣離子濃度增加，鉀離子濃度降低，各種心肌纖維不應(yīng)期縮短，興奮閾值降低，是發(fā)生房顫和其他心律失常的主要原因。③甲狀腺激素分泌過多，造成代謝亢進(jìn)、產(chǎn)熱過多，血流動力學(xué)隨之發(fā)生改變以適應(yīng)高代謝狀態(tài)。可使皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，全身循環(huán)血量增加，血流速度加快，靜脈回流量增加，因而心臟負(fù)荷量增加。心臟長期負(fù)荷過重，功能和形態(tài)發(fā)生變化，出現(xiàn)代償性心臟肥大，最終發(fā)生心力衰竭。④大量甲狀腺素引起心肌灶性壞死、水腫、淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及間質(zhì)纖維增生、變性，這也是心律失常的重要原因[6]。甲亢性心臟病多見于老年人，而老年人甲亢的癥狀和體征往往不典型，無論是多食消瘦、怕熱多汗等高代謝癥狀，還是甲狀腺腫、突眼等體征都不明顯，而常常以心悸、胸悶、心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭等心血管癥狀作為本病的突出表現(xiàn)[7]。因此，極易漏診、誤診甲亢心為其他心臟病。分析誤診原因可能是臨床醫(yī)生對冠心病、心肌病、心律失常、心力衰竭警惕性較高，而忽視甲亢心的存在，加之甲亢心的心臟異常改變沒有特異性。為了減少漏診或誤診，首先應(yīng)提高對本病的認(rèn)識水平，并建議對臨床癥狀難以解釋的老年心血管病患者常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能檢查。具體包括下列患者：①患者有無法解釋的與正常代謝不呈正比的心動過速表現(xiàn)；②原因不明的陣發(fā)性或持久性心房纖顫、心室率快，不易為洋地黃藥物控制者；③因不明的右心衰竭，應(yīng)用洋地黃制劑及利尿劑后效果不佳者；④心尖部第一心音亢進(jìn)，血壓波動而脈壓差增大，伴有消瘦、多汗、腹瀉者；⑤針對冠心病進(jìn)行系統(tǒng)治療，而心絞痛及心電圖缺血型ST-T改變難以緩解者。甲亢心治療的關(guān)鍵是針對甲亢治療[8]，在甲亢得到及時控制或治愈后，心臟病會隨之明顯好轉(zhuǎn)甚至痊愈[9]。如果診治不及時，病程托地太長，即便之后甲亢被控制或治愈，心臟病變?nèi)钥衫^續(xù)存在，留下永久性的心臟增大、心功能受損。故甲亢心預(yù)后的關(guān)鍵在于對甲亢的早期正確診斷及正規(guī)治療[10]。對以心臟病表現(xiàn)突出，而甲亢表現(xiàn)不典型者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面作有關(guān)甲亢體檢，時刻對甲亢提高警惕性，避免甲亢心的誤診、漏診。

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編輯/馮焱