重癥感染相關(guān)性血小板減少的臨床研究

摘要：目的 重癥感染相關(guān)性血小板減少的病因和治療。方法 回顧性分析我科自2011年～2014年30例重癥感染伴血小板減少患者的臨床特征。結(jié)果 感染的病因包括大腸桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌感染，骨髓象中可見(jiàn)巨核細(xì)胞成熟障礙，血液中血小板抗體增加。結(jié)論 重癥感染導(dǎo)致的血小板減少癥以革蘭氏陰性桿菌多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)類(lèi)似免疫性血小板減少性紫癜，強(qiáng)力抗感染治療、大劑量靜脈免疫球蛋白以及糖皮質(zhì)激素治療有效。

關(guān)鍵詞：感染；重癥；血小板減少；相關(guān)性

重癥感染是指感染伴發(fā)一個(gè)以上器官功能衰竭，重癥感染的發(fā)病快，而且具有較高的死亡率。在重癥感染患者中血小板減少癥發(fā)生率高，而血小板進(jìn)行性下降提示病情嚴(yán)重，特別是在血小板計(jì)數(shù)不超過(guò)20×109/L時(shí)。本文對(duì)我科自2011年～2014年30例重癥感染患者血小板減少的病因及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 30例重癥感染患者（男21例、女9例），年齡17～70歲，平均年齡（27.6±1.8）歲，全部患者中以青壯年為主，一年四季均可能發(fā)病。感染的病原菌中，大腸桿菌感染15例，銅綠假單胞菌6例、肺炎鏈球菌3例、金黃色葡萄球菌3例、屎腸球菌1例、未發(fā)現(xiàn)病原菌2例。

1.2臨床表現(xiàn) 30例患者發(fā)病前均無(wú)原發(fā)血液病史，13例伴有不同程度的發(fā)熱，17例無(wú)發(fā)熱癥狀，其中14例為感染中毒癥，3例為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，9例為嚴(yán)重膽系感染，2例為嚴(yán)重泌尿系感染，1例為急性化膿性腦膜炎患者，1例為2型糖尿病合并浸潤(rùn)性肺結(jié)核。以上30例患者除原發(fā)病表現(xiàn)外，臨床出血癥狀不重，僅8例患者有出血表現(xiàn)，其中有6例患者表現(xiàn)為皮膚瘀斑，并沒(méi)有內(nèi)臟出血表現(xiàn)；1例黃金色葡萄球菌血癥患者并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，臨床出血癥狀比較嚴(yán)重，不僅伴有大片皮膚瘀斑，同時(shí)也合并有消化道、泌尿道出血，在控制感染和糾正彌漫性血管內(nèi)凝血后，血小板計(jì)數(shù)依然呈進(jìn)行性下降，血小板輸注沒(méi)有效果，有兩周時(shí)間血小板計(jì)數(shù)均低于100×109/L，后經(jīng)臨床對(duì)癥治療患者痊愈出院。另有1例傷寒患者在入院后24h內(nèi)因?yàn)轱B內(nèi)出血而死亡。30例患者原發(fā)病出現(xiàn)血小板減少天數(shù)2～5d。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 30例患者有17例患者進(jìn)行骨髓穿刺檢查，其中11例骨髓象示：具有非常明顯的增生現(xiàn)象，粒系增生比較活躍，在粒細(xì)胞胞漿內(nèi)發(fā)現(xiàn)顆粒增加，巨核細(xì)胞明顯增多，同時(shí)合并成熟障礙，可以認(rèn)為是感染骨髓相并巨噬細(xì)胞成熟障礙。3例患者合并組織細(xì)胞增生，能清楚看見(jiàn)嗜血組織細(xì)胞。4例患者骨髓增生降低，巨核細(xì)胞減少。15例患者進(jìn)行血小板抗體檢查，其中有9例患者血小板抗體增加，主要表現(xiàn)為PAIgG增加。

1.4治療及預(yù)后 30例患者發(fā)現(xiàn)重度血小板減少后，首先控制原發(fā)病，按藥敏數(shù)據(jù)予以抗菌治療，隔日復(fù)查血小板，如持續(xù)低于20×109/L，予以血小板輸注治療，以預(yù)防嚴(yán)重的顱內(nèi)出血，同時(shí)給予大劑量靜脈免疫球蛋白0.4g/（kg·d），連續(xù)給予2～5d，糖皮質(zhì)激素治療。本研究中有2例患者增加使用血小板生成素進(jìn)行治療，治療的時(shí)間為3～7d，在患者血小板計(jì)數(shù)超過(guò)50×109/L時(shí)，就需要減少糖皮質(zhì)激素的用量，在患者血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后則停止使用糖皮質(zhì)激素，使用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間不能大于1個(gè)月。在臨床治療中不能使用會(huì)引起血小板減少的藥物以及相關(guān)抗凝血藥物。

2結(jié)果

28例血小板計(jì)數(shù)很快恢復(fù)，平均恢復(fù)時(shí)間為5～9d。2例患者死亡，其中起立患者為膽系手術(shù)后，合并多臟器功能衰竭，血小板計(jì)數(shù)持續(xù)低于20×109/L，在主動(dòng)出院后死亡。1例患者為傷寒患者，在入院前發(fā)熱超過(guò)10d，入院后在24h內(nèi)因?yàn)轱B內(nèi)出血而死亡，血培養(yǎng)結(jié)果為傷寒桿菌。

3討論

通過(guò)對(duì)重癥感染患者進(jìn)行嚴(yán)密地觀察可以發(fā)現(xiàn)，重癥感染患者血小板減少的主要原因就是非免疫性血小板破壞。血小板不僅具有止血的作用，同時(shí)血小板也是炎癥因子，在血小板功能被激活之后，會(huì)釋放炎癥因子和引起凝血系統(tǒng)的變化，從而導(dǎo)致重癥感染加重以及多臟器功能不全。相關(guān)臨床研究表明，凝血系統(tǒng)活化會(huì)加重感染，所以在凝血和炎癥的相互作用中血小板具有非常重要的作用。對(duì)于重癥感染患者，因?yàn)檠h(huán)系統(tǒng)受到活化凝血因子和炎性介質(zhì)的影響，細(xì)胞因子就容易損傷血小板膜，在穿越血管時(shí)，血小板被激活和瘀滯，不能逆轉(zhuǎn)該過(guò)程，所以就會(huì)將血小板再返回循環(huán)池的過(guò)程中斷。這些因素都可能會(huì)讓血小板大量減少，同時(shí)出現(xiàn)全身系統(tǒng)性反應(yīng)。重癥感染患者在出現(xiàn)血小板減少時(shí)，首先需要控制患者的感染。臨床上對(duì)嚴(yán)重感染導(dǎo)致血小板減少缺乏認(rèn)識(shí)，易造成治療延誤，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，細(xì)菌感染導(dǎo)致血小板急劇減少可能機(jī)制為：①細(xì)菌及代謝產(chǎn)物通過(guò)免疫途徑激活補(bǔ)體，破壞血小板；②細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板的直接損害作用，使血小板破壞增多；③細(xì)菌內(nèi)毒素及造血負(fù)調(diào)控因子對(duì)骨髓巨核細(xì)胞的抑制，使血小板生成減少；④部分患者體內(nèi)出現(xiàn)抗自身血小板抗體，致血小板破壞增多；⑤由于重癥感染導(dǎo)致DIC引起血小板破壞增多；⑥合并噬血細(xì)胞綜合征。本組患者11例骨髓象檢查骨髓象增生活躍，巨核細(xì)胞明顯增多，9例患者出現(xiàn)血小板抗體增加。提示細(xì)菌感染誘發(fā)的免疫性血小板破壞的可能，給予激素治療能取得比較理想的效果。另外部分患者的血小板減少具有一過(guò)性特點(diǎn)，相關(guān)臨床研究報(bào)道，嚴(yán)重膽道感染引起血小板計(jì)數(shù)急劇下降，在給予積極手術(shù)治療和膽管引流治療后，患者病情得到有效控制，血小板計(jì)數(shù)得到快速恢復(fù)。根據(jù)患者具體情況，在有需要時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素，根據(jù)免疫性血小板減少性紫癜對(duì)其進(jìn)行處理。相關(guān)臨床研究表明，膿毒血癥是危重患者血小板減少癥發(fā)病的主要因?yàn)椋浯尉褪荄IC。

總之，重癥感染導(dǎo)致的血小板減少癥以革蘭氏陰性桿菌多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)類(lèi)似免疫性血小板減少性紫癜，強(qiáng)力抗感染治療、大劑量靜脈免疫球蛋白以及糖皮質(zhì)激素治療有效。

參考文獻(xiàn)：

[1]姚軍波，沈小青，于聰慧，等.嚴(yán)重膽道感染導(dǎo)致血小板急劇減少例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2009，21：155.

[2]王兵，李紅潔.危重患者血小板減少癥發(fā)病危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28：1072.編輯/申磊