瑞芬太尼—丙泊酚—羅庫溴銨復合麻醉用于剖宮產手術的臨床觀察

剖宮產手術麻醉以椎管內麻醉為主，既能滿足手術要求，產婦痛苦小，胎兒安全且并發癥少，但是有一些產婦有椎管內麻醉的禁忌癥（如脊柱側彎、脊柱手術、血小板減少等），怎么能使產婦痛苦小而又能保證母嬰安全，我院從2013年1月～2014年6月對30例產婦實行了全麻，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～2014年6月，椎管內麻醉禁忌癥產婦30例，其中脊柱側彎8例、腰椎手術5例，精神異常2例，特發性血小板減少2例，hellp綜合征或妊娠高血壓并血小板<5萬者13例，年齡22～40歲，孕34～40w，ASAII～III級，體重55kg～89kg，身高148～172cm。對照組無椎管內麻醉禁忌癥常診剖宮產產婦30例，其中妊高癥14例，前次剖宮產8例，巨大兒8例，年齡21～41歲，孕35～40w，ASAI～II級，體重63～93kg，身高153～171cm。術前充分禁食禁飲，水電解質、酸堿平衡基本正常，各項生理指標經產科治療后允許手術麻醉。

1.2方法 入室持續監測ECG、BP、HR、SpO2，均開放上肢靜脈通道，全麻組（GA），東莨菪堿0.3mg靜脈滴注，產科醫師常規消毒鋪巾后開始麻醉誘導。方法：吸氧去氮，瑞芬太尼1ug/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.5mg/kg順序推注，1～2min后氣管插管，后以丙泊酚4～6mg/kg·h，瑞芬太0.4ug/kg·min維持麻醉，術中麻醉偏淺時推注瑞芬太0.5ug/kg，縫皮前推注舒芬太尼0.2ug/kg，術畢接靜脈止痛泵。椎管內麻醉組：選用CSEA，產婦取左側曲膝臥位，選擇L2、3或L3、4間隙，0.75%鹽酸布比卡因2ml、1ml腦脊液混勻后1.3～2ml注入蛛網膜下腔，置入硬膜外導管備用。新生兒剖出后根據2010 AHA新生兒復蘇指南，進行新生兒處理。

1.3監測指標 記錄產婦麻醉前（T1），切皮時（T2），胎兒娩出時（T3），術畢（T4）HR、SBP、DBP；新生兒出生1、5、10min Apgar評分，術中使用升壓藥情況。

1.4統計方法 采用SAS 6.12統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組產婦一般情況各指標的比較為差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

兩組產婦不同時間點收縮壓（mmHg）比較為T1點差異無統計學意義（P>0.05），T2～T4點差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

本研究觀察瑞芬太尼-丙泊酚-羅庫溴銨復合麻醉用于剖宮產時清醒迅速且無術中知曉，產婦一般指標、麻醉前（T1）HR、SBP、DBP差異有統計學意義（P>0.05），手術切皮時（T2），胎兒娩出時（T3），術畢（T4）HR、SBP、DBP差異有統計學意義（P<0.05）兩組新生兒1、5、10min Apgar 評分比較為差異無統計學意義（P>0.05），椎管內麻醉組有13例使用了升壓藥。該研究可以觀察到瑞芬太尼-丙泊酚-羅庫溴銨全麻患者血流動力學較腰硬聯合組穩定且新生兒Apgar評分無差異。

剖宮產手術關系到母子安全，傳統的椎管內麻醉既能保證醫生手術需要，產婦痛苦小，對新生兒影響少，母子都安全。而一些有椎管內麻醉禁忌癥的產婦通常用局麻加強化麻醉的方法來完成剖宮產手術，這種麻醉產婦肌肉松弛不好，且有內臟牽拉、疼痛等感覺，產婦有較大痛苦。我院每年分娩7000例新生兒，剖宮產2800臺左右，有椎管內麻醉禁忌癥的產婦經常遇到，尋求一種相對完美的麻醉方法非常需要。瑞芬太尼是純粹的u受體激動藥，效價與芬太尼相似，注射后起效迅速，藥效消失快，停藥后3～5min恢復自主呼吸，其在體內代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，代謝物經腎排出，清除率不受體重、性別或年齡的影響，對新生兒呼吸無明顯影響用于剖宮產術[1]。丙泊酚靜脈輸注后可迅速通過胎盤，經臍靜脈進入胎兒血液循環，進入胎兒體內的異丙酚約有50%經肝臟代謝，其余部分則經下腔靜脈進入體循環，待到達胎兒腦循環時已經稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當低，丙泊酚2mg/kg行剖宮產麻醉誘導，對新生兒不會產生不良影響[2]。羅庫溴銨是羅庫溴銨是一種新型、中時效、副作用較少、胎盤轉運率極低的甾體類非去極化肌松藥[3]，也是目前起效最快的非去極化肌松藥[4]。有文獻報道羅庫溴銨可能是替代琥珀酰膽堿用于剖宮產全麻插管較理想的肌松藥。

當有椎管內麻醉禁忌癥時，用全麻剖宮產術是最好的選擇，而瑞芬太尼-丙泊酚-羅庫溴銨復合全麻用于剖宮產是一種非常安全的組合。 妊娠期間，由于產婦心臟做功增加，大多數器官及肌肉局部的血流量都增加，同時血液稀釋及營養需求增加，人體血漿蛋白濃度往往降低，產婦的體重指數較非產婦組高。因此，當按體重應用麻醉藥時，其相對的藥物劑量就會過高，進而影響起效時間和麻醉維持時間，這就建議產婦全麻要用修正體重來計算瑞芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨用量，保證產婦術中既無知曉又能盡快清醒，考慮到瑞芬太尼止痛時間短效和痛覺超敏反應，手術結束前要給提前止痛，保證產婦過渡平穩舒適。

參考文獻：

[1]Kan RE，Hughes SC，Rosen MA，et a1. placental transfer，maternal amt neonatal effects[J].Anesthesiology，1998，88（6）：1467-1474.

[2]馮顧，金延武，工端玉，等.丙泊酚誘導全麻剖官產時血藥濃度測定及其對新生兒 Apgar評分和神經行為能力的影響[J].現代婦產科進展，2008，17：680-682.

[3]Abouleish E，Abboud T，Lechevalier T， et a1.Rocuronium（Org9426）for Caesarean section[J].Br J Anaesth，1994，73：336.341.

[4]龍健晶，岳云，吳奇偉，等.持續泵注與間斷靜脈給予羅庫溴銨的藥效學比較[J].中華麻醉學雜志，2001，21：621-623.編輯/孫杰