椎管內麻醉在類風濕性關節(jié)炎下肢手術中的應用1例

摘要：類風濕關節(jié)炎治療的主要目的在于減輕關節(jié)炎癥反應，抑制病變發(fā)展及不可逆骨質破壞，盡可能保護關節(jié)和肌肉的功能，最終達到病情完全緩解或低疾病活動度的目標。類風濕關節(jié)炎患者下肢手術的椎管內麻醉，需熟悉類風濕關節(jié)炎的發(fā)病和治療特點，全面評估麻醉的難度及可行性， ，完善術前準備，制定各種麻醉應激預案，密切術中管理和監(jiān)測，才能保障手術的順利進行，這樣既減低了麻醉風險，也為患者節(jié)約了醫(yī)療費用。

關鍵詞：椎管內麻醉；類風濕性關節(jié)炎；下肢手術

1臨床資料

患者，男，54歲，于2015年1月4日因外傷致右下肢疼痛就診，擬\"右脛腓骨骨折|\"收住入院，既往有類風濕性關節(jié)炎病史10年，高血壓病史3年。體格檢查：頸椎畸形，頸椎屈曲受限，頭后仰不足80°，囁頜關節(jié)開口度正常，胸椎無畸形，腰椎活動度正常；實驗室檢查：血常規(guī)、風濕常規(guī)無異常；X線提示：右側脛、腓骨骨折。改善患者全身狀態(tài)，3 d后行硬麻下右脛腓骨切復內固定術，常規(guī)心電監(jiān)測：BP 140/90 mmHg，HR 78次/min，RR 20次/min，SpO2 95%；麻醉前用藥：靜滴乳酸林格氏液300 ml，靜注地塞米松5 mg；常規(guī)消毒鋪巾，取腰2～3椎間隙行直入法椎管內阻滯麻醉穿刺，因遇明顯骨質感而放棄操作，取同間隙側入法行連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉穿刺，置管成功，試驗量1.5%利多卡因4 ml，觀察5 min，測平面無全脊麻征象，分次給予2%利多卡因和0.75%羅哌卡因的混合液，總量20 ml，麻醉平面控制在T8以下；術中常規(guī)面罩吸氧3～4 L/min，密切觀察血壓變化，給予適量的晶體液和膠體液，使其控制在術前的±20%之內，輸液2000 ml，尿量150 ml，出血量200 ml，手術歷時100 min。術后患者生命體征平穩(wěn)，半月后出院。

2討論

類風濕關節(jié)炎是一種以慢性侵蝕性關節(jié)炎為特征的自身免疫性疾病，易受累的關節(jié)有手、足、腕、踝及顳頜關節(jié)等，其特征是手、足小關節(jié)的多關節(jié)、對稱性、侵襲性關節(jié)炎癥，經常伴有關節(jié)外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導致關節(jié)畸形及功能喪失。患者大多有糖皮質激素治療史，存在不同程度的高血壓、高血糖、低血鉀及低蛋白血癥，病程長的患者往往體質較差并伴有多種基礎疾病和腎上腺皮質功能減退等，對全身麻醉和手術耐受性差[1]。類風濕關節(jié)炎治療的主要目的在于減輕關節(jié)炎癥反應，抑制病變發(fā)展及不可逆骨質破壞，盡可能保護關節(jié)和肌肉的功能，最終達到病情完全緩解或低疾病活動度的目標。

椎管內麻醉時藥物的主要作用部位是脊神經根。蛛網膜下腔阻滯時，局麻藥物經腦脊液稀釋及擴散后直接作用于脊神經和脊髓表面，而硬膜外阻滯時，藥物首先是在硬膜外腔擴散，進而通過不同途徑產生麻醉作用。脊神經阻滯后，相應的支配區(qū)域出現(xiàn)麻醉現(xiàn)象，感覺神經阻滯后感覺和痛感消失，運動神經阻滯后產生肌肉松弛，交感神經阻滯后使內臟牽拉反應減輕。與全身麻醉相比，椎管內麻醉起效迅速，用藥量少，鎮(zhèn)痛、肌松效果好，用于下肢手術時，能輕度降低血壓，減少手術出血，可大大減少全身麻醉帶來的呼吸道并發(fā)癥，且能為術后提供良好的椎管內鎮(zhèn)痛途徑[3]；同時椎管內麻醉費用僅為全身麻醉的1/2，是一種經濟實用的麻醉技術[2]；但其存在呼吸抑制、神經損傷的可能，需嚴格掌握和執(zhí)行操作程序。對于麻醉的要求及麻醉方式的選擇較為嚴格，需要有效地對麻醉平面進行控制，以最大限度地減少麻醉過程中對生命體征的影響，尤其是對血流動力學指標的影響，降低麻醉帶來的心血管事件意外發(fā)生率，對保證高齡患者手術順利進行和提高麻醉安全性具有很重要的臨床意義。

椎管內麻醉具有經濟、操作方便、術中患者意識清醒、術后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，為臨床麻醉首選方法。但CEA局麻藥劑量應用較大，麻藥中毒的幾率較高，同時因骶神經處于較低的位置，導致一些患者阻滯不完善。CSEA除具有肌松完善、鎮(zhèn)痛、起效快的優(yōu)點外，還可有效調節(jié)麻醉平面，防止過高出現(xiàn)低氧血癥，并可按需給予局麻藥，保證了長時間手術的質量，且顯著減少了局麻藥用量，降低了中毒幾率；術后還可起到輔助鎮(zhèn)痛效果，促使機體盡快康復，降低了肺部感染的發(fā)生率[3]。適應癥：腰麻適用于3 h內下腹部盆腔、下肢和肛門會陰部手術。禁忌癥：中樞神經系統(tǒng)疾病、脊柱畸形、外傷或結核、休克、敗血癥、靠近穿刺部位皮膚感染和心臟病等，都視為腰麻禁忌癥。

類風濕關節(jié)炎患者下肢手術的椎管內麻醉，需熟悉類風濕關節(jié)炎的發(fā)病和治療特點，全面評估麻醉的難度及可行性，完善術前準備，制定各種麻醉應激預案，密切術中管理和監(jiān)測，才能保障手術的順利進行，這樣既減低了麻醉風險，也為患者節(jié)約了醫(yī)療費用。 參考文獻：

[1]Glantz L，Drenger B，Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in catatact surgery patients：general versus local anesthesia[J].Anesth Analg，2000，91：1415-1419.

[2]賈睦.2種椎管內麻醉在人工關節(jié)置換術中應用的比較分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，（28）：104.

[3]劉小穎，吳新民.羅哌卡因連續(xù)腰麻用于關節(jié)置換術麻醉和術后鎮(zhèn)痛的可行性[J].中華麻醉學雜志，2004，24（7）：543.

編輯/肖慧