肛周帶狀皰疹疼痛誤診為混合痔急性發作1例分析

摘要：目的 探討帶狀皰疹及混合痔的臨床特點和治療原則，分析誤診原因并提出防范措施。方法 對我院收治的1例誤診為混合痔的帶狀皰疹的臨床資料進行回顧性分析。結果 本例患者肛周疼痛診斷為混合痔，藥物治療3d無好轉予混合痔電凝切除術，術后次日感肛門疼痛明顯加重，右側腰臀部及肛門皮膚出現皰疹，考慮帶狀皰疹，皮膚科會診后明確診斷，給予抗病毒及局部神經阻滯治療，肛門傷口抗感染、換藥治療，術后11d皰疹脫痂愈合，術后25d肛門電灼傷口愈合。結論 肛周帶狀皰疹少見，潛伏期癥狀不典型易誤診為其他肛周疾病，臨床上應仔細查體，全面分析鑒別，同時應嚴格掌握痔的手術適應癥。

關鍵詞：肛周；帶狀皰疹；混合痔

1臨床資料

患者，女，24歲。因\"肛門包塊脫出并右側肛周疼痛3d\"就診。體格檢查各系統無異常，肛周皮膚未見異常，肛門膝胸臥位3點～4點處有靜脈團塊脫出，位于齒線上下，部分粘膜覆蓋，輕度充血水腫。肛門指檢及肛門鏡檢未見明顯異常。診斷考慮混合痔，門診給予金玄痔洗液肛門坐浴，馬應龍痔瘡膏及牛黃痔清栓塞肛，并口服地奧司明片。3d后癥狀無明顯減輕，患者在外院門診再次診斷混合痔，并行混合痔電凝切除術，術后次日感肛門疼痛明顯加重，再來我院，以\"混合痔術后感染\"收治。專科檢查：肛門膝胸位3點～4點處可見一寬約1.5㎝放射狀電灼切口，右側腰臀部及肛門皮膚可見成簇分布的細小水皰，伴有紅腫，以切口處最明顯，觸痛（+）。左側臀部及肛周皮膚正常。請皮膚科會診考慮為帶狀皰疹，給予更昔洛韋靜脈滴注及更昔洛韋軟膏外用，并予局部神經阻滯治療，肛門傷口不予坐浴，給予燒傷換藥及痔瘺專科換藥處理。入院7d左右電灼傷口周圍2cm皮膚壞死脫落，入院11d皰疹脫痂愈合，入院25d肛門電灼傷口愈合。隨訪2月臀部及肛門無疼痛，肛門功能恢復良好，電灼傷口留有條索狀瘢痕，皰疹區皮膚色素沉著。

2討論

2.1疾病概況 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）所引起的急性感染性皮膚病。皰疹一般有單側性和按神經節段分布的特點，沿某一周圍神經呈帶狀排列，多發生在身體的一側，一般不超過正中線。神經痛為本病特征之一，可在發病前或伴隨皮損出現。文獻報道部分病例表現不典型，特別是在出疹前及退疹后可有程度不一的疼痛，易被漏診誤診[1]。在臨床上主訴疼痛時應和此類疾病相鑒別。詳細詢問病史，仔細做專科檢查，結合其有特征的單側性皮膚-黏膜皰疹，沿神經支分布及劇烈的疼痛，一般易于診斷。從水皰液中分離出病毒或檢測HSV抗原、VZV-DNA是確診本病惟一可靠的方法[2]。

混合痔是肛門直腸常見多發疾病。傳統認為是由痔外靜脈叢、痔內靜脈叢擴大曲張形成。現代觀點認為痔是人體正常解剖結構--血管性肛墊，各種原因導致肛墊發生出血、脫垂等癥狀方稱為痔病。內痔是下移的肛墊，外痔為肛門部位的皮膚皺襞發炎、肥大、結締組織增生或血栓淤滯形成[3]。其臨床癥狀為肛門包塊脫出、出血及疼痛，這取決于以內痔為主還是以外痔為主[4]。內痔多表現為脫垂和出血，在痔核脫出形成水腫、嵌頓、糜爛和壞死時可有疼痛；外痔主要臨床表現為疼痛和水腫，形成血栓時可見到質硬的包塊。肛門指檢及肛門鏡檢均可診斷。

2.2治療原則

2.2.1帶狀皰疹 帶狀皰疹預后較好，其治療目標是緩解急性期疼痛，限制皮損的擴散，縮短皮損持續時間，預防或減輕帶狀皰疹后神經痛（PHN）以及其它急、慢性并發癥。確診后早期使用抗病毒藥物可縮短病程并降低PHN的發生率、嚴重程度及持續時間。干擾素、皮質類固醇激素可用于重度感染患者，同時輔以神經營養劑、鎮痛劑、理療等，并積極治療原有基礎疾病[5]。

2.2.2混合痔 現代醫學認為只有有癥狀的痔才需要治療，且痔的治療應針對其引起的癥狀而不是根除痔核本身，只要治療后癥狀消失就達到了目的。治療原則是：①無癥狀的痔無需治療；②有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治；③以保守治療為主。痔的治療方法包括注射、枯痔、手術切除、經吻合器痔上粘膜環切術（PPH術）、激光、電療、紅外線凝固、冷凍、微波、套扎等，應根據三個原則具體選擇[3]。

2.3誤診原因分析 近年來多有臨床報道帶狀皰疹誤診病例，易誤診為三又神經痛、偏頭痛、心絞痛、腰椎間盤突出癥、坐骨神經痛等，甚至有誤診為急腹癥而行剖腹探查者[6]，誤診為混合痔急性發作的極為少見。本例誤診原因分析如下：①皰疹發病部位少見。帶狀皰疹發生率肋間神經區為53%，頸神經為20%，三叉神經區為15%， 腰骶神經為11%。本例感染發生在肛門神經、臀內側皮神經和臀下皮神經支配區，屬骶叢神經，易忽視[2]。②疼痛出現時機較特殊。帶狀皰疹潛伏期5～12d，在潛伏期內10%患者可有程度不一的疼痛感[7]。本例為疼痛先于皮診出現，恰巧患者于此時合并出現混合痔糜爛出血及血栓形成，也可能為帶狀皰疹感染致淋巴管水腫誘發混合痔，二者疼痛混淆，易對診斷產生誤導。③首診醫師鑒別診斷經驗不足。混合痔和帶狀皰疹在疼痛性質、部位和范圍都有明顯區別。痔輕度糜爛、水腫和血栓未形成嵌頓時多無疼痛，有疼痛時局限于肛門區；帶狀皰疹為肛周皮膚疼痛且不過體表中線。④專科醫師多存在思維定勢，且未仔細詢問病史也是誤診原因。通過病史分析，患者首診時即誤診考慮混合痔，保守治療無好轉，此時接診醫師應詳細詢問回顧病史，再次體檢，分析其它可能因素，而不應簡單擴大治療，導致皰疹感染期肛周皮膚電灼傷。

2.4防范誤診措施 帶狀皰疹在出疹后結合其典型的癥狀較易診斷，但出疹前及后遺癥期神經癥狀極易導致誤診。應詳盡詢問病史和仔細體檢，不可忽視細微的陽性體征，應打破思維定勢，不可局限于一元化的臨床診斷思維。對專科疾病的臨床特點和表現要有清楚認識，結合醫技檢查綜合分析，若診斷存在疑點，應與相關專科會診討論，方能有效的減少誤診。同時還應嚴格掌握手術適應征，術前準確判斷，不擴大治療，以免對患者造成不必要的傷害，增加精神、經濟負擔。

參考文獻：

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[4]張東銘，主編.大腸肛門局部解剖與手術學[M].合肥：安徽科學技術出版社，2009：80.

[5]鄭智明，吳玉林.帶狀皰疹46例診治分析[J].臨床誤診誤治，2012，25（9）：29-31.

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[7]嚴相默.臨床疼痛學[M].延吉：延邊人民出版社，1988：67.編輯/孫杰