1例恙蟲病兒童并多臟器損害的觀察及護理

恙蟲病是一種在夏秋季容易發生，由恙螨所傳播的疾病，病原為恙螨立克次氏體，在我國多發生于長江以南的地區。臨床上主要表現為持續高熱、毒血癥狀、皮疹、焦痂或潰瘍、淋巴結腫大等。其合并癥較多，臨床表現多樣化，累及多系統、多臟器，累及臟器越多，誤診率越高，達71%[1]。誤診不僅加重患兒身心痛苦，甚至導致嚴重后果。我院兒科2013年8月收住了1例恙蟲病兒童并發多臟器損害，經積極治療及細心護理治愈出院，現將臨床觀察及護理體會報告如下。

1臨床資料

患兒，女，8歲。因\"發熱、咳嗽3 d、腹痛半天\"入院。入院診斷：①急性支氣管肺炎，②急性扁桃體炎，③腸系膜淋巴結炎。入院后經抗感染、退熱、止咳、補液等處理，病情無好轉。患兒于第二天11∶30又出現寒戰、高熱、精神差、氣促明顯，腹肌稍緊張，全腹輕壓痛，右上腹壓痛明顯，無反跳痛。輔助檢查示：血常規：WBC 3.24×109/L，N 67.6%，PLT 92×109/L。心肌酶：谷草轉氨酶360.00 U/L，肌酸激酶326.0 U/L，肌酸激酶同功酶36.0 U/L，乳酸脫氫酶759.0 U/L，羥丁酸脫氫酶518.0 U/L。肝功能：谷丙轉氨酶195.00 U/L，谷草轉氨酶382.80U/L。C反應蛋白61.6 mg/L。胸片示：兩中下肺炎癥。腹部彩超，腹腔多發低回音結節；腸間積液。CT掃描意見：肝大，脾大，腹水。全身炎癥反應重，病情危重，經會診轉重癥監護病房治療。經詳細詢問患兒有到菜園、田間活動病史，仔細查體左耳孔外側見一焦痂，約0.5 cm×0.5 cm，周邊紅暈。頸側、腋窩、腹股溝等處觸及多個腫大淋巴結，經上綜合有呼吸系統、血液系統、心肌及肝功能多臟器損害，診斷：①恙蟲病，多器官功能損害，②腸系膜淋巴結炎，經積極搶救及抗立克次體，抗炎、補液、護肝、營養心肌及對癥等救治及護理，5 d后患兒治愈出院。隨訪2 w患兒無復發。

2臨床觀察及護理

2.1高熱的觀察及護理 發熱期間每2～4 h測體溫1次，如體溫超過38.5℃，應采取降溫措施，降溫以物理降溫為主，如冰枕、冰凍輸液、溫水擦浴，避免酒精擦浴，以免引起皮下出血。酎情使用解熱藥物，但避免選用大量發汗的解熱藥物。密切觀察降溫情況，防止體溫驟降而引起虛脫，降溫處理后30 min測體溫1次，同時注意觀察神志、脈搏、呼吸、血壓等變化。做好口腔及皮膚的護理，防止感染。

2.2心理護理 本患兒發病后病因不明，用藥無明顯效果，心理壓力大，擔心診斷及預后不良，患兒恐懼、家長易產生急燥，焦慮，緊張等不良情緒，因此在護理過程中多與患兒及家屬進行耐心的交談和解釋，給予患兒心理疏導及精神安慰，確診后及時將本病的發病特點，傳播方式，預后等告訴患兒及家屬，耐心解答家長提出的問題，消除家長緊張焦慮的情緒，使其輕松愉快的心理去感染患兒，增加信心，主動配合治療及護理。

2.3并發癥的護理

2.3.1呼吸系統功能受損的護理 本例患兒發病開始即有肺部感染，胸腔積液，血氣提示低氧血癥。應上心電監護，關注血氧飽和度監測，動脈血氣分析及胸片動態變化，嚴密觀察病情變化，如有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促、呼吸困難。保持室內空氣流通，濕度保持55%～60%，床頭抬高30°，給予氧氣吸入；保持呼吸道通暢，注意觀察痰液性質、顏色、量，如痰液粘稠無力咳出時，應協助患兒翻身叩拍背部，指導有效咳嗽，必要時用超聲霧化吸入，可有效促進痰液排出。注意控制輸液量及滴速，防止出現肺水腫。

2.3.2心肌損害的護理 恙蟲病致心功能損害發生的機理主要是心臟廣泛小血管及血管周圍炎及恙蟲病立克次氏體產生的毒素，引起細胞炎癥、變性、壞死等[2]。本患兒有心動過速，心肌酶升高等，讓患兒絕對臥床休息，保證充足的休息及睡眠，注意保暖，保持病房安靜，限制探視。同時，注意根據病情及肝腎功能情況控制液體入量及輸液速度，以最大限度減輕心臟負荷。注意觀察心率、心律、心音的強弱等變化，防止發生心衰。

2.3.3肝功能受損的護理 因恙蟲病立克次氏體在體內繁殖，產生毒素造成肝細胞炎癥、變性和肝臟小血管及其周圍炎癥[3]，使肝功能受損。本患兒主要表現為肝脾腫大，肝功能損害，食欲減退。避免使用對肝臟有損害的藥物，同時，按醫囑使用護肝、保肝、降酶和促進肝細胞再生藥物。

2.3.4血液系統功能受損護理 血液系統功能受損主要是立克次氏體內毒素使血細胞變性壞死及血管內溶血所致。患兒入院時血小板減少、凝血時間延長，易致出血。注意觀察患兒皮膚及其他器官有無出血征象。注意大便顏色及性狀警惕消化道出血。

2.3.5腹痛的觀察及護理 應注意觀察患兒腹痛部位、性質，持續時間，腹肌情況，有無嘔吐，警惕腸梗阻的發生。采用講故事、聽音樂等分散注意力，減輕疼痛。

2.4用藥的觀察及護理 患兒使用氯霉素抗立克次氏體治療，氯霉素的嚴重不良反應是抑制骨髓功能，故用藥前應向患兒家屬說明，用藥后應注意觀察患兒血象變化，觀察血壓及皮膚情況。本病兒使用氯霉素36 h后病情得到控制，無不良反應。

2.5飲食護理 給予營養豐富、易消化的流質或半流飲食，宜少量多餐，鼓勵患兒多飲水，禁食刺激性食物。

2.6健康宣教及出院指導 向患兒及家長做好恙蟲病的衛生宣傳工作，加強患兒的個人防護，避免在流行季節到草地上玩耍、坐臥，注意改善環境，除雜草，滅鼠，清除恙螨滋生地。增強患兒營養，提高機體免疫力，注意休息。告訴患兒家屬，少數病例可復發，若再次出現上述癥狀，應及時就診。

3討論

恙蟲病對人體的損害是全身性的，常累及多個臟器，導致多器官功能損害，從而引起全身毒血癥狀，如不及時搶救及治療，會導致病人死亡。恙蟲病由于癥狀不典型而易造成誤診和漏疹[4]，在本病流行季節、流行區域，對發病前有過野外活動史的急性發熱患兒經一般抗菌素治療無效時，應高度懷疑恙蟲病的可能。焦痂或潰瘍是本病最重要的診斷依據，也是本病最重要的臨床表現。護士與患兒接觸密切，仔細的護理觀察有助于早期發現焦痂或潰瘍，尤其對病情復雜嚴重的恙蟲病，對早期診斷有重要意義[5]。因此，正確掌握該病的特點，嚴密的病情觀察護理對早期確診和提高治愈成功率具有重要的意義。

參考文獻：

[1]何以軍.嚴重恙蟲病認識和治療[J].實用兒科臨床雜志，2012，27（6）：403-405.

[2]黃彬彬，吳翠萍，黨恚枝.恙蟲病并發多臟器功能受損患者的護理[J].護理學報，2011，18（5）：40-41.

[3]林志強，符春茹.恙蟲病并發肝損害的臨床特征[J].中國熱帶醫學，2008，8（2）：237 -238.

[4]鞠俊玲.丹東地區28例恙蟲病誤診原因分析[J].中國當代醫藥，2011，18（36）：127-128.

[5]葉錦芳，陳秀英.恙蟲病的臨床護理對策[J].福建醫藥雜志，2012，34（1）：153.編輯/張燕