股骨頭壞死保髖手術護理研究

摘要：股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分壞死及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變、塌陷，關節功能障礙的疾病。股骨頭壞死的發病原因主要有3個：激素、飲酒及損傷。常用的保髖手術包括單純髓芯減壓及鉭棒手術治療，骨血管化移植及非血管化移植，骨髓間充質干細胞移植及體外沖擊波療法等。骨髓間充質干細胞移植似乎為我們指明了治療的方向，但仍有許多需要解決的問題。以干細胞移植為依托，復合以其它治療方法將是我們今后的研究重點。而對于保髖手術的圍手術期護理主要包括術前心理護理、術前準備、術前宣教、術前特殊用藥觀察、下肢牽引護理。而術后主要包括傷口護理、疼痛護理、并發癥的觀察及護理及康復訓練、飲食護理。

關鍵詞：股骨頭壞死；保髖手術；護理進展

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科面臨的難題之一，在我國屬于高發病，常見病。針對雙側股骨頭壞死的中青年患者，治療較為棘手。國內外對ONFH的治療多以手術為主，手術方法很多，主要分為保留股骨頭和不保留股骨頭治療。多數年輕患者行髖關節置換后若干年后都要經歷翻修問題。因此，股骨頭壞死保髖治療在治愈股骨頭壞死及推遲關節置換時間方面具有重要意義。現就ONFH的各種保頭手術治療及護理作一綜述。

1股骨頭壞死的病因及手術治療

1.1股骨頭壞死的發病原因 針對股骨頭壞死的病因，目前存在脂肪栓塞學說、骨細胞脂肪變性壞死學說、骨內壓及靜脈淤滯學說、骨質疏松學說、微血管損傷學說、血管內凝血學說及激素的細胞毒性學說等。

1.2髓芯減壓 髓芯減壓較早應用于股骨頭早期壞死的微創手術[1]，是通過減壓降低骨內壓力，打通阻礙修復骨壞死的硬化帶同時通過髓芯鉆孔減壓可以刺激針道周圍血管形成，刺激成骨細胞活性，增強對壞死骨的爬行替代，有利于消除殘存的壞死病灶。Hungerford[2]認為髓芯減壓適用于早期尚未塌陷的股骨頭壞死患者。不論采取何種治療方法，壞死區的大小對臨床治療和影像學結果有關鍵性影響，對輕、中度壞死病例，髓芯減壓有較滿意的臨床效果。

1.3鉭棒手術治療 鉭金屬已應用在醫學領域達幾十年，Findlay及Welldon通過細胞培養發現成骨細胞與純鉭金屬的結合反應，證明鉭金屬具有良好的生物相容性[3]。而鉭棒在結構和力學特性上十分接近天然骨組織，與骨的彈性模量相當，在股骨頭內有相同的應力和應變模式。鉭棒治療是在壞死股骨頭髓芯減壓基礎上以多孔鉭金屬棒為股骨頭及軟骨下骨板提供安全而有效的力學支撐，承受壓力的最佳位置是股骨頭上外側，而易于軟骨下骨修復和塑形，為骨質爬行替代修復骨壞死創造一定條件，同時減壓后促進新生骨與血管的長入，進而阻止或延緩骨壞死的進展。Syggelos[4]等隨訪發現FicatⅠ、Ⅱ期患者在Harris評分上效果顯著。而劉耀升[5]等通過改良鉭棒治療steinbergI～ⅣA股骨頭壞死45例，隨訪60月，髖關節生產鏈72.5%。而陳晶[6]等報道65例股骨頭壞死患者，經過應用鉭棒治療，平均隨訪48個月，僅8例出現塌陷。歐志孝[7]等亦報道通過鉭棒治療早期股骨頭壞死近期效果顯著。并且具有手術操作簡單、創傷小，并發癥少等優點。

1.4骨移植支撐治療 骨移植是去除股骨頭壞死區死骨，對股骨頭減壓，同時將骨傳導與骨誘導物質送入股骨頭壞死區，起到了支撐作用，保持了股骨頭與軟骨的外形，可防止發生塌陷。骨移植包括非血管化移植和血管化移植。骨移植理想治療方法是從股骨頭去除死骨，用有血運骨組織替代，替代骨能維持股骨頭結構上的強度，使壞死股骨頭能恢復血運，防止股骨頭關節面塌陷，即使不能避免關節置換，至少能延緩手術年齡。

不帶血管蒂的骨移植采用植骨入路歸納起來共有3種：①經髓芯減壓隧道，②在股骨頭關節軟骨上掀起活瓣，③在頭頸交界處開窗。開窗入路多種多樣，亦有報道通過股骨頭凹植骨，術后療效顯著[8]。

1.5帶血管蒂骨移植術 帶血管蒂骨移植術是治療股骨頭壞死的常用方法，特別是對于股骨頭尚未塌陷及部分已塌陷的患者，其中最常用的有帶旋髂深、淺動脈的髂骨瓣、帶旋股外側動脈血管蒂髂骨瓣、吻合血管的腓骨瓣移植以及帶旋股內或外側動脈為蒂的大轉子骨瓣。血管化骨移植通過以自身的血供系統，使移植骨塊一開始就成為活骨。加強壞死區骨的血供，改善病灶內的血液循環環境，為骨修復與重建創造必要的條件。聶志奎[9]等報道采用股骨頭壞死刮除減壓，取髂骨植骨并游離脛骨骨膜瓣修復治療FicatⅠ-Ⅱ期股骨頭壞死49例，術后1年隨訪Ⅰ期優良率91.2%，Ⅱ期優良率88.7%。而趙德偉[10]等通過帶血管蒂髂骨瓣轉移聯合多孔鉭金屬棒植入治療28例股骨頭缺血性壞死患者，優良率達到89.65%。血管化骨移植的缺點是：術后需要長期臥床；創傷大，術后并發癥較多。包括植入血管痙攣、栓塞、髖關節粘連、功能受限及下肢深靜脈血栓形成等。各類植骨術存在的共同問題：軟骨下壞死骨不能得到滿意修復，最終塌陷；壞死區新骨替代不全；壞死區關節面未能得到有效支撐。

1.6干細胞移植 骨髓間充質干細胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs）具有強大的自我增殖能力和分化多潛能性，可通過誘導向成骨方向分化。在特定的理化條件和細胞因子的誘導下，可定向地向成骨細胞、血管內皮細胞等方向分化[11]。還能分泌多種成骨活性因子，已在體外研究及體內骨與軟組織損傷修復方面顯示出良好的應用前景。國外學者通過動物實驗證實BMSCs治療股骨頭壞死可行性，而Asada[12]發現髓芯減壓聯合自體BMSCs 移植治療兔激素性股骨頭壞死，治療側股骨頭壞死率明顯下降，未治療側也有所下降，說明自體BMSCs 移植不僅對移植側有修復作用，而且對未移植側也有一定的治療作用。說明BMSCs可能通過血液循環移植入未治療側股骨頭部位血管，或通過產生細胞因子刺激產生修復作用。BMSCs已經在動物實驗及臨床應用證實治療股骨頭壞死的作用。而王志聰[13]等國內外學者也在嘗試應用其他輔助療法以期對股骨頭壞死更好的治療。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一種全新的無創治療技術，于2008年開始納入股骨頭壞死治療[14]。刑更彥[15]應用ESWTK聯合自體骨髓干細胞移植治療股骨頭壞死，在Harris評分明顯優于單純ESWT組（P<0.05），以及單純骨髓干細胞移植術（P<0.05），聯合療法3年時股骨頭塌陷率明顯低于單純治療組。

2圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 股骨頭壞死是一種慢性病，病程長，屬骨傷科中的慢性疑難病癥，患者患肢疼痛，功能障礙，嚴重者選擇關節置換術。患此病患者容易產生兩個極端心理，對保髖手術或信心不足或期望過高。護理人員要關心理解患者，根據患者的文化程度、思想情緒、經濟狀況，進行健康宣教。做好針對性心理疏導護理，向患者講解此手術方案療程和術后注意事項，讓患者正確認識手術治療，消除心理焦慮、擔心，使患者情緒向良性方面轉化。唐紅波[16]提出術前針對性地做好心理護理及完善的術前準備。術后正確的體位指導及嚴密的病情觀察，積極的預防并發癥，做好功能鍛煉的指導及全面的出院指導是手術獲得好的療效的保證。

2.1.2術前準備 術前常規準備：檢查心電圖、胸部X線攝片、肝腎功能、凝血功能、血常規等；術前戒煙、戒酒；為其制定功能鍛煉計劃；術前3d開始術區皮膚準備；保證術前充分休息和充足的睡眠。單側ONFH備皮上至12肋緣，向下包括整個下肢，兩側超過前后正中線，包括會陰及植骨供區皮膚；雙側備皮范圍由12肋緣至足尖的整個區域。常規準備包括戒煙酒、實驗室檢查、藥物敏感試驗、配備血400～600 ml，術前12 h禁食、4h禁飲[17]。

2.1.4術前特殊用藥觀察 俞寶玲[18]報道術前4 d開始注射人粒細胞集落刺激因子，2次/d，然后在CS-300plus血細胞分離機上進行干細胞分離。而趙艷麗[19]等報道于術前晚11∶00注射人粒細胞集落刺激因子，次晨9∶00雙側髂嵴取骨髓干細胞分離。至于哪一種方法干細胞質量效果更好，目前未見相關報道。但都要告知患者使用該藥物的必要性及注意事項，觀察有無發熱、咳嗽、呼吸困難、皮疹、惡心、嘔吐等藥物不良反應。用藥物動員后全血的細胞數增多引起血液黏稠，易誘發血栓形成，故應加強病情觀察，年齡>50歲者術前1 d至術后4 d連續應用低分子量肝素2500 U，必要時應用活血藥物。

2.1.5下肢牽引護理 持續的骨牽引主要適用于帶血管蒂骨移植。可使股骨頭與髖臼之間有一定的間隙，降低關節腔的壓力，方便手術過程及促進股骨頭修復，使髖關節周圍組織松弛，減少術中創傷出血，縮短手術時間在本病的治療過程中起著重要作用[20]。牽引時間一般為術前1 w，術后6～8 w。護理：①保持牽引針孔清潔、干燥，表面結痂時，痂皮有保護作用，無需去除；②注意觀察牽引針孔處有無紅腫痛等現象，發現異常及時報告醫生，如牽引針向一側偏移，應告之醫生按換藥處理，不可自行推回原位，以防感染；③告之患者及家屬不能隨意中斷或更改牽引重量，保持足部懸空，以維持牽引效能；④牽引下功能鍛煉，股四頭肌靜止性等長收縮及趾踝關節的主動伸屈活動，做屈髖1000～2000次/d。

2.2術后護理

2.2.1傷口護理 對于骨移植患者保持引流管密閉通暢，引流袋固定位置低于創口30～60 cm，防止逆行感染；密切觀察創口滲出情況，觀察引流液的顏色、性質、量并做好記錄；出血多者慎重使用止血劑，以免影響植入骨瓣的血液供應。對于無引流袋術后患者密切注意切口滲血情況，若滲出較多，局部以無菌棉墊加壓包扎或沙袋壓迫止血，并及時通知醫生換藥。

2.2.2疼痛的護理 對于骨移植手術患者創傷較大，疼痛將引起患者活動減少，不利于開展早期功能鍛煉且會增加下肢深靜脈血栓（DVT）發生的幾率。可指導家屬采用分散患者注意力及深呼吸的方法，使其提高對疼痛的耐受性。也可采用硬膜外鎮痛泵持續鎮痛，以保證患者術后72 h髖關節局部無疼痛，保持鎮痛導管在位通暢，以確保藥物的有效發揮。

2.2.3高熱的護理 術后出現高熱可有多種原因引起，最常見為傷口感染。因此保持傷口敷料清潔干燥，及時更換浸濕的敷料，密切觀察傷口有無紅、腫、熱、痛，q 4 h監測體溫變化并記錄，如患者體溫達39℃，且持續不退。懷疑有傷口感染或其他并發癥的發生，遵醫囑使用抗生素；有報道7例9髖多孔髓芯減壓聯合干細胞移植治療股骨頭壞死患者，術后第1 d有3例患者體溫超過38.7℃，是否和骨髓的提取及干細胞的移植有關原因不明。給予物理降溫在3 d后體溫降至37.5℃以下[16]。

2.3并發癥的觀察與護理

2.3.1腹脹和便秘 腹脹多發生于骨移植及干細胞移植術后患者。原因多為取髂骨過程中刺激腹膜引起神經反射性反應；手術后胃腸道功能抑制，尤其是臥床患者更易發生。對患者作解釋，消除思想顧慮；行腹部按摩、肛管排氣；腸蠕動恢復后囑患者先少量多次進清淡流質，達到刺激腸蠕動、減輕或消除腹脹；便秘者予番瀉葉5～10 g沖服或開塞露20～40 ml塞肛。

2.3.2壓瘡護理 壓瘡患者多發于帶血管蒂骨移植患者，給患者臥氣墊床，協助患者每2～3 h利用雙肘及健側下肢支撐作抬臀動，或利用牽引架上把手抬起身體受壓部位。

2.3.3深靜脈栓塞 髖關節術后下肢深靜脈血栓形成發病率達45%～70%。應了解患者有無下肢脹痛，觀察下肢皮膚的感覺、色澤、肢端動脈搏動、水腫情況。應抬高下肢，加強踝關節背伸趾屈運動及股四頭肌收縮鍛煉，并輔以向心性按摩促進血液循環。按醫囑給予川芎嗪針120 mg+生理鹽水250 mL靜脈輸注3～5 d，患肢穿抗血栓壓力襪.并給予應用梯度壓力治療儀[21]。

2.3.4植入血管痙攣、栓塞 主要發生于帶血管蒂骨移植患者。植入股骨頭內的微細血管一旦發生痙攣、栓塞，將導致手術失敗。囑患者戒煙，保持有效骨牽引，使股骨頭與髖臼之間有一定間隙，降低關節腔的壓力，利于植入血管成活及股骨頭壞死骨質的修復。

2.3.5移植骨移位 不良的體位及運動可引起移植骨移位而導致手術失敗，應盡早向患者說明預防移植骨移位的重要性，使其從思想上充分認識到配合正確的體位及正確的功能鍛煉方法是非常必要的[22]。

2.4康復訓練 早期功能鍛煉對預防下肢深靜脈血栓形成至關重要。在鉭棒手術及單純骨移植、髓芯減壓、干細胞移植手術患者建議于術后第1天即開始：堅持踝泵運動；股四頭肌等長收縮練習。術后第2 d：繼續加強以上練習；直腿抬高練習，抬離床面15cm～20cm，保持時間由3 s開始，護士可一手托膝下，一手托足跟，在不引起異常疼痛的情況下協助屈髖（<90°），禁止內收內旋。3個月可扶單拐逐漸負重行走，部分患者需扶拐6個月[23-24]。而對于帶血管蒂骨移植手術患者的康復則于2 w后取下牽引重量，拔伸牽拉下，被動行抬腿、屈髖及髖關節內收外展活動。過早活動髖關節不利于血管束成活及其股骨頭修復[20]。

2.5飲食護理 股骨頭無菌性壞死的發生與長期飲酒及高脂蛋白有關，因此，患者的飲食應以清淡為主。指導患者加強補鈣，如口服鈣片，多食魚、奶、豆制品等食物，以促進死骨修復[25-26]。

2.6出院指導 ①指導患者在家堅持鍛煉，正確使用雙拐，注意安全。6～8 w后逐漸過渡到棄拐負重行走。3個月后負重行走，并進行空中蹬自行車活動，以增加關節活動；②指導患者戒煙、戒酒及補鈣，避免使用激素和肥胖，防止外傷；③出院后1、2、4、6、9個月定期復查，以后每年復查[27-28]。

3結論

股骨頭壞死保頭手術治療方法很多，但因為股骨頭壞死的機理仍然不明，因此沒有一種方法能夠確切的治愈股骨頭壞死。各種手術術前針對性地做好心理護理及完善的術前準備。術后正確的體位指導及嚴密的病情觀察，積極的預防并發癥，做好功能鍛煉的指導及全面的出院指導是手術獲得好的療效的保證。

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編輯/張燕