淺談透析用水質量與相關血透患者急慢性并發癥的關系

摘要：透析早期，人們并沒有意識到透析用水質量與透析患者的某些急慢性并發癥有關，只要求使用軟化水來防止硬水綜合征。后來發展到使用反滲透和離子交換裝置來防止重金屬離子如鋁引發的中毒。近年來，隨著透析技術的發展，高通量透析的普及，我們越來越意識到超純透析用水可以提高透析質量，減少炎癥反應等癥狀，改善長期預后。本文主要針對血液透析用水質量與相關血透患者急慢性并發癥的關系作一綜述。

關鍵詞：血液透析；透析用水；并發癥；超純透析

正常人飲水通過胃腸道吸收抵達血液中，細胞膜可選擇性吸收或排斥某種離子，因此即使水中含有少量有毒物質，對人體也是無害的。但透析過程中只要分子大小低于透析膜孔徑大小，有毒物質即可進入血液。血液透析作為一種長期的維持性治療，治療間隔較短，但周期長達幾年，甚至幾十年，治療過程中要接觸大量的水。例如一次常規血液透析治療4h，透析液流速按500mL/min計算，則整個治療過程中血液要接觸120 L的透析液。而透析液中99.3%是水，因此，透析患者的血液每次治療要與大量的水接觸，而腎臟失去排泄功能，進入血液的有毒物質會在體內蓄積，造成各種急、慢性并發癥，影響患者的生活質量[1-3]。由此不難看出透析用水質量對于血液透析治療的重要性。

1血液透析用水質量標準

血液透析用水質量標準主要包括化學物質和微生物兩個方面。世界各國均制定了相關的透析用水和透析液國家或行業標準[4]，例如美國AAMI、加拿大Z364.2.2、國際標準ISO13959等，我國也于2005年正式發布了行業標準YY0572-2005（見表1，表2），分析發現，各國標準中的化學污染物指標和微生物指標基本相同。

相比于飲用水標準，透析用水的要求要比飲用水嚴格的多。超出極限值，就可能引起急性和慢性并發癥。當透析過程中出現急性癥狀，尤其是透析室大部分患者同時出現相同癥狀時，除了考慮治療方案不當外，應將這些癥狀與水質不良聯系起來[5]。如微生物污染可表現為透析患者多人發熱現象；水中高濃度的氯胺可導致患者發生集體溶血性貧血（紅細胞破裂）或溶血[6，7]；但當患者出現慢性癥狀時，容易忽視透析用水的質量問題。例如長期暴露于內毒素水平偏高的透析液可導致患者淀粉樣病變，心血管疾病以及動脈粥樣硬化等慢性并發癥[8]。下面列舉一些透析用水質量問題引發的急性和慢性中毒反應。

2部分化學污染物相關急性和慢性不良事件

2.1余氯超標 2005年2～3月，南通市第二人民醫院36例透析患者血紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（Hb）和血細胞比容（Hct）集體下降，并伴有心悸、胸悶、透析低血壓和心律失常等臨床癥狀。經檢測發現反滲水余氯濃度為0.3～0.5 mg/L，后增加活性炭罐，余氯濃度控制在0.025 mg/L左右，患者病情逐漸改善?；钚蕴抗奘撬幚硐到y的一個重要組成部分，主要用來吸附用于自來水消毒的氯和氯胺等物質。其吸附能力與活性炭的種類、容量、表面積等有關，效果也與過濾器的結構、水流量、氯和氯胺含量以及水與活性炭的接觸時間即空床接觸時間有關[9，10]。這一事件中就是過高估計炭罐的吸附能力而導致吸附不充分，患者與高濃度氯胺接觸，氯胺彌散通過透析膜，與氧發生反應破壞細胞壁，發生溶血性貧血或溶血[11]。1987年美國濱州一透析中心發生的41例透析患者溶血性貧血事件也是由于透析用水遭氯胺污染造成的[12]。一般透析用水應配置兩個串聯的活性炭罐，一方面保證空床接觸時間足夠長（大于10min），另一方面應急時使用。并應加強透析用水的總余氯監測，發現問題及時解決。

2.2鋁中毒 在Curacao，從水生植物中蒸餾海水而不經進一步純化而直接用于血液透析幾十年。1996年，建設了一個新的分配管道至某透析中心。此管道被排列在水泥砂漿的內部，從水泥砂漿浸出的鈣和鋁存在于蒸餾水中并被用于制備透析液，引起了硬水綜合征和急性鋁中毒。但血液透析患者合并鋁中毒的臨床表現并無特異性，不易與腎性貧血、腦病和骨病鑒別，常漏診或誤診，因此及時了解鋁中毒的原因及診斷對正確治療非常重要[13]。

2.3疊氮鈉化合物 1988年紐約州的一個透析中心前處理重新改造，更換同類型同品牌的4個反滲膜組件。過濾器出廠前以0.25%的疊氮化鈉化合物及25%的甘油混合液保存，制造商建議安裝前應沖洗干凈，但包裝外并無警告。上機后60min9例患者血壓異常掉落，再過15min更多患者出現血壓下降，遂停止透析。護理人員檢測氯、氯胺均為陰性。但透析用水有機碳總量增高，表示透析用水遭甘油污染，間接證明疊氮鈉化合物的污染存在[4]。

3微生物污染相關急性和慢性不良事件

1996年巴西一透析中心由于透析用水遭微囊藻毒素（Microcystins）污染，101位（81%）患者得了急性肝損傷，并造成50例患者死亡。后經調查發現，當地Tabocas水庫的水是經引流管至水廠消毒處理后再經城市水分配系統分配到市區使用。但當年此透析中心并不在自來水分配區內，只能靠卡車來回運送只加了砂石處理的水，司機偶爾會加氯消毒。到了透析中心后，由預處理砂濾器、活性炭、去離子器、過濾器處理后作為透析用水。每6個月更換活性炭，每3個月更換砂濾、過濾器，但事件發生前未及時更換以上設備，微囊藻毒素水平超標。市政自來水廠和透析中心對水處理的不足導致了此次不良事件的爆發[15]。提高水質降低透析相關溶液內毒素水平的第一步是減少水源污染、避免水處理系統的細菌滋生、使用雙級反滲膜、安置內毒素濾器、定期消毒水處理系統、在透析器前安裝內毒素過濾器等均是行之有效的方法[16]。

4其他相關報道

2013年，為評估尼日利亞拉各斯透析中心透析用水中的微生物質量，研究人員從Lagos的6個透析中心取四組預處理和處理后的水樣，每次20ml，使用醫療器械促進協會（AAMI）和歐洲最佳實踐指南（EBPG）建議的胰蛋白酶大豆瓊脂培養基來檢測是否有微生物污染。熱原試驗也使用標準技術進行預處理和處理后的樣品的處理。結果顯示沒有一個透析中心符合EBPG/AAMI指南微生物污染物的平均水平，大腸桿菌在進水和處理過的水中分別是（441.7±87.90）cfu/mL和（168.5±64.03）cfu/mL[17]。2004年11月～2006年7月，為了研究細菌在水中的發生和物種多樣性，弗蘭卡大學相關研究人員從圣保羅透析中心分別從供水管路、透析機和透析器復用系統采集水樣，這些水樣中均能檢測出細菌[18]。

我國透析用水質量的現狀同樣不容樂觀，相關機構對于國內醫院透析中心透析用水質量也做了相應調查，例如：2003年湖南省疾病預防控制中心對湖南省99家醫院的血液透析室透析用水進行了檢驗，結果顯示血液透析用水衛生質量完全合格的只有31家，占32%。透析用水致熱原和細菌總數的檢測合格率較低，僅為44.4%和71.7%[19]。2008年浙江溫州地區血液凈化質量控制中心對當地17家透析中心水處理的維護情況及透析用水、透析液的配制和監測等情況進行初步調查，結果顯示7 家（41.1%）透析用水內毒素檢測結果超標，且9家存在水處理消毒不徹底、有消毒液殘留隱患。調查顯示，70.6%的透析中心未配備專職技術人員，監管人員對水處理設備及其管路的維護和檢測機制和方法不明確，管理不到位，例如不清楚如何觀察使用情況，卻盲目的更換樹脂、反滲膜等，造成不必要的浪費[20]。

5結論

綜上所述，透析用水的化學污染物與微生物污染問題還是比較常見的，水處理系統以及輸送管路的日常清洗、維護、消毒、定期微生物學檢測非常重要，不容忽視。如今大多數醫院對反滲透膜的更換和消毒較為重視，但很多透析中心缺乏專業人員操作、維護和保養，醫護人員對于透析過程中出現的不良反應，往往僅在透析機上找原因。實際上，自然界存在于水中的某些物質、自來水公司的添加物、供水管路溶解出的金屬離子，以及透析中心對水處理系統、供水管路、透析機和復用透析器進行消毒處理后的消毒劑殘留均可導致不良事件的發生。另外，儲水罐和供水管路處于封閉狀態，消毒中易被忽視，而常成為透析用水細菌和內毒素超標的重要隱患?？傊谕肝鲋行陌l生集體不良事件時，要及時考慮透析用水問題，根據并發癥的反應分析事件原因。各級透析中心在擴大規模的同時應加強管理，重視并規范水處理系統的使用，不斷努力提高透析用水質量，保障透析安全，改善患者長期預后。

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編輯/申磊