精神科護士防范口服給藥錯誤的研究進展

摘要：精神疾病是一種反復發作，慢性遷延性的疾病，需要長時間接受治療，口服給藥是治療精神科疾病的重要方法之一。護士是臨床各種藥物治療的直接實施者和用藥前后的監護者，是給藥的關鍵。由于精神病人的特殊性-受精神癥狀支配及服用抗精神疾病藥和鎮靜類藥物的影響，更容易發生給藥錯誤。若不慎出現給藥錯誤，不僅造成患者軀體器官的傷害，也會給醫護人員帶來心理負擔，導致醫療糾紛的產生，損害到醫院的經濟效益和社會效益。本文總結了近年來護士防范給藥錯誤的研究情況，包括給藥錯誤的原因，防范措施，如何加強醫護，護患之間的溝通，提高護士的責任心及風險意識，強化護士的安全意識和法律意識，建立無懲罰護理不良事件上報系統，鼓勵醫護人員主動上報不良事件，通過對事件的分析，起到警戒的作用，確保口服給藥的準確性，保障患者安全，提高護理質量。

關鍵詞：精神科護士；給藥錯誤

精神疾病是一種反復發作的慢性遷延性疾病，藥物治療是控制精神癥狀、治療精神疾病，促進精神病患者康復的主要方法之一。雖然給藥過程中有諸多環節，而每個環節都可能造成給藥錯誤，但護士是給藥過程的關鍵。國外有研究者統計：護士給藥差錯的發生率高達14.9%～28.2%[1]，給臨床帶來了巨大安全隱患。精神病患者多數因精神癥狀和缺乏自知力而不能主動配合治療，也不能正確反映療效和副作用，精神科護士就是患者用藥安全的最后把關者。所以，安全正確發藥是精神科護理工作極其重要的職責，如何采取有效防范措施，減少和避免發藥錯誤發生，是護理工作者要探討的課題[2]。本文就防范精神科護士給藥錯誤的研究進展綜述如下。

1給藥錯誤概念

給藥錯誤是指患者實際接受的藥物與醫囑之間存在誤差。有研究表明，59%的醫院用藥錯誤與護士有關，發生在給藥階段的錯誤即給藥錯誤發生率高達36%[3]。給藥時發生下列情況，即被認為是給藥錯誤： 錯誤的患者、錯誤的途徑、錯誤的劑量、錯誤的藥物和給藥時間發生明顯偏差[4]。

2給藥錯誤現狀

2.1給藥錯誤的類別 類別有：藥物錯誤、劑量錯誤、途徑錯誤、時間錯誤、速度錯誤、患者身份識別錯誤、頻率錯誤、漏給藥物、未授權用藥、未按醫囑停止用藥等[5]。

2.2出現給藥錯誤的原因 給藥錯誤的原因有人員因素、環境因素、溝通因素、藥物因素及其他因素。我國學者陸秀文等對給藥錯誤分析認為： 造成給藥錯誤的個人因素占67. 9%，其中違反工作規程占24. 5%，疏忽、粗心占21.2%[6]。

2.2.1護士因素

護士安全意識缺乏是給藥錯誤的根本原因[7]，主要表現為疏忽、粗心及查對缺失。從謝鴻珍的調查研究中可以看出護士因素占50%，在工作中有部分護士工作責任心不夠強，未認真做好\"三查八對\"工作（ 即在\"三查七對\"基礎上，還要\"對\"患者的相貌特征） ，在發藥時注意力不夠集中，未能時刻執行發藥制度[8]。查對制度是保證患者安全，防止護理差錯的最基本措施之一。

2.2.2溝通因素 主要有醫護之間溝通不到位，對醫囑的理解偏差。書面溝通有誤，如醫生開醫囑字跡潦草造成護士轉錄時的誤解。電子醫囑執行過程中，醫護工作未達到同步一致，醫護工作由于忙碌缺乏溝通，個別出現漏給藥，延誤給藥現象[9]。醫生開出醫囑到病人用藥要經過眾多環節，任一環節的出錯都有可能會發生用藥錯誤[10]。其次還有護患溝通不到位，精神疾病患者和其他患者不同，由于受精神癥狀的影響，言語、行為紊亂，無自知力，對自己所服用的藥物辨識度低，即使藥物出現差錯也不能及時反饋給護士。

2.2.3環境因素 醫院是公共場所，患者及家屬來往頻繁，環境嘈雜，在此環境中容易發生聽辨不清及誤聽誤應，而發生給藥差錯[11]。因為精神病病人的特殊性，精神科護理工作繁瑣，外界干擾多，工作時情緒差，容易導致給藥過程中注意力分散、減退而發生差錯。

2.2.4藥物因素 藥物外觀相似、藥名相似，精神科藥物應用種類較多，藥品通用名稱與商品名稱不同，對藥品的標簽說明誤解等。

2.2.5管理因素 護理人員素質或數量方面的原因不能滿足工作的基本需要，給患者造成的不安全影響[12]。①護理人員缺乏、安排沒有經驗的員工、缺乏工作規范與流程知識、教育和培訓不到位等是造成給藥錯誤的主要原因。②原有的發藥護理流程不夠完善，精神病患者沒有辨識標志。③在發藥差錯的事例中，不同職稱的護理人員發生發藥差錯的比例有差異，主管護師的發藥差錯的發生率最低，與長期的工作經驗及責任心有關。不同學歷的護理人員發藥差錯的比例有差異，大專學歷發藥差錯發生率最低[13]。低年資護士業務素質和技能相對較低，缺乏臨床經驗，對存在的一些隱患和病情發展缺乏敏感性和預見性[14]。護齡1～2年的護士發生給藥錯誤率高，低年資護士近70%為90后，大多數是獨生子女，學習及生活經歷較單純，自制力、忍耐力和獨立解決問題的能力相對欠缺，剛踏入工作崗位時安全意識較為淡漠，正處于理論知識和臨床能力結合的磨合期，所學的基礎理論和臨床應用之間還不能有機地聯系[15]，尤其是對精神科疾病的不熟悉，接觸較少。

3給藥錯誤防范措施

3.1加強相關法律學習，強化風險意識教育 組織護士認真學習《醫療事故處理條例》，對已經發生或者未發生的給藥錯誤進行分析，集體討論，充分認識到其法律后果，從而規范護理行為，增強護士的風險防范能力。采取多種形式對護士進行持續的風險意識與給藥安全培訓及相關法律法規培訓，將已發生的不良事件作為最好的風險教育素材，促使護士吸取教訓，防范于未然[16]。

3.2嚴格執行查對制度，確保核心制度的落實，加強發藥護理質控工作 精神科護士作為口服藥物治療的直接執行和觀察者，在整個過程中始終處于第一線[17]，而嚴格執行查對制度，落實口服藥發藥流程，是防止出現給藥錯誤的關鍵。有的護士取藥時憑經驗、印象從固定的位置取藥，不認真核對藥名或只核對藥名不對劑量等，導致護理差錯的發生[18]。按照發藥流程，許多環節均需雙人核對，如擺放藥品、發藥等。實踐證明精神科發藥流程在精神科的應用，能有效地避免因患者原因或護士原因造成的錯認患者發錯藥這一差錯，減少了發藥差錯，從而有效地提高了護理質量[19]。中國醫院會發布的《患者安全目標》中，第一條即為嚴格執行患者查對制度，明確指出至少應同時使用兩種患者身份識別制度，以及建議使用\"腕帶\"作為檢查前、治療前、用藥前及手術前辨別患者身份的一種手段。美國患者安全局（ NHS）[20]指出，美國2006年共發生24000多例患者身份識別錯誤，其中至少有2900 例與腕帶使用有關。實踐證明，加強發藥前環境、用物、以及人員的準備，護士發藥經過雙人查對、手腕帶核實確認患者的身份，由另一護士再次核對藥物以及患者身份，無論對患者熟悉與否，都必須通過雙人查對、手腕帶核實來確認患者的身份及口服藥物的核對，以形成良好的工作習慣，提高發藥安全的保障[21]。程鳳敏等[22]學者提出： 在給藥流程中應設置溫馨提醒，應用提示標識，增大床頭卡患者信息的字體等措施以滿足護士核對的需要，從而降低護理給藥前患者身份識別的錯誤率，這是落實護理核心制度認真查對的重要舉措，目前在臨床上應用比較廣泛。

3.3加強醫護、護患溝通

3.3.1加強醫護之間的交流與溝通，責任護士要陪同醫師晨晚間查房。如發現電腦醫囑不規范或一些重要信息不能完全顯示或容易發生給藥錯誤的電腦醫囑，應及時向計算機中心和藥劑部門聯系，以完善電腦醫囑[23]。

3.3.2由于精神癥狀的影響，有些患者往往不能清楚地敘述自己的床號、姓名，護士應該核對患者的床號、姓名并認清面貌后再給藥[24]。這就要求護士多關心患者，多和患者溝通，熟悉患者病情、用藥、面貌。對于患者的疑問，要及時查對，耐心解釋，確認無誤后再讓其服下，絕不可不予理睬或推諉。

3.4加強業務培訓，強化重點人群管理

3.4.1定期組織護理人員培訓護理核心制度，護士長要經常提問新的發藥流程，讓每一位護士都要牢記，并隨時檢查護士發藥時是否按照流程操作，決不允許擅自簡化流程。

3.4.2對于新入職的護士要進行崗前培訓，做好帶教工作，對護士進行分層培訓，鼓勵和培養護理人員的團隊協作精神，養成相互提醒、相互督促的習慣，以強化低年資護士的有意注意，減少工作中的缺陷。

3.5人性化管理，彈性排班，創造良好的工作環境

3.5.1精神科護士工作環境復雜，精神病患者多封閉管理，無家屬陪護，生活不能自理者，日常繁重的生活護理都要由護士完成，工作量大。若護理人員不足，使護士工作負荷加重，護士很容易產生身心疲勞綜合征，導致差錯發生的概率增加[25]。發藥之前，停止看電視等其他娛樂活動，讓患者都回到自己的床上，準備好溫開水，按床號順序等待服藥，護士應該按照流程，發藥至床頭。

3.5.2根據護士的工作量配備護士，使護士有充足的時間進行查對，從而使查對制度得到真正落實，同時減少護士的各種非護理事務，把護士真正還給病人。護士長在排班時應做到新老搭配，力量均勻，在節假日，病房重癥患者較多時，應適時增加護理人員，合理配備護理人員是完成醫院護理工作、保證護理質量的必備條件。

3.6建立無懲罰護理不良事件上報系統，鼓勵護理人員主動上報 作為高風險的行業系統，發生護理差錯有時難以避免，若護理人員發生差錯時不主動上報，沒有實現\"缺陷分享\"，以至于同類差錯可能在他人或本人身上重復發生[26]。醫院提倡無懲罰性上報制度，鼓勵醫護人員積極主動上報差錯發生情況，無論是否對患者造成傷害，重在引以為戒，及時采取改進措施[27]。研究表明，在一種無懲罰的環境中，護理人員能夠自愿報告不良事件，較傳統護理差錯事故報告制度獲得的不良事件數量更多，原因更多樣化[28]。給藥錯誤統計缺乏真實性，主要原因是害怕[29，30]：如害怕受到上級和醫生批評和看低，還害怕一旦被患者知道，造成不良后果，從而影響個人業績和病區、醫院的聲譽； 其次是因為護士對給藥差錯缺乏識別能力，認為發生的事件沒有給患者帶來傷害，沒有造成嚴重的后果，沒有上報的必要[31]。所以，要鼓勵護理人員積極上報不良事件，共同查找安全隱患，杜絕發藥差錯事件的發生。通過對事件過程、關鍵環節系統的分析，找出發生事件的原因，并進行流程再造，把發生的不良事件作為完善管理的資源，提高臨床護理的安全系數[32]。

4結論

在醫療過程中，護士與患者接觸最為密切，也是藥物治療的實施者，由于精神疾病的特殊性，患者往往沒有自知力，無論何種原因造成給藥錯誤，都會給病人造成一定的傷害，導致器官損失，甚至死亡，從而引發各種醫療糾紛。所以，確保安全正確給藥是精神科護士尤為重要的職責。作為管理者，要對護士積極進行培訓監督，落實口服藥發藥流程，嚴格執行查對制度，使護士形成嚴謹的工作習慣，避免給藥錯誤的發生，從而保證患者的用藥安全，使患者得到優質的護理服務。

參考文獻：

[1]Young HM，Gray SL，McCormick WC，et al. Types，Prevalence，and Potential Clinical Significance of Medication Administration Errors in Assisted Living[J].J Am Geriatr Soc，2008，56（7）：1199-1205.

[2]陳立華，李清華，陳美艷，等.32 起護理不良事件原因分析與管理對策[J].當代護士（學術版），2010，7：108-109.

[3]蔣銀芬，楊如美，佟偉軍，等.229起護士給藥錯誤分析及對策[J].中華護理雜志，2011，46（1）：62-64.

[4]袁曉玲，趙愛平.低年資護士自我效能與溝通能力的相關性研究[J].上海護理，2010，2：25-28.

[5]吳如容，張福志.PDCA循環在護士臨床給藥安全管理中的應用觀察[J].中國藥物濫用防治雜志，2012，18（3）：169-170，173.

[6]陸秀文.128 起給藥錯誤分析[J].中國護理管理，2011，11（2）：63-66.

[7]鄭凱蘭，龔龍飛，龔小華.護士給藥錯誤根本原因分析[J].當代護士，2011，4（中旬刊）：177-179.

[8]謝鴻珍.精神科發藥缺陷分析與管理對策[J].吉林醫學，2011，32（8）：1625-1626.

[9]陳春霞.住院患者常見給藥錯誤的原因分析及防范對策[J].中國實用醫藥，2013，8（12）：224-225.

[10]周春芳，華卓君，陳金花.32例給藥護理缺陷原因分析及防范對策.天津護理，2012，20（1）：29-30.

[11]范曉冬.32例護理給藥差錯原因分析及對策[J].當代護士，2011，11：168-170.

[12]鄭鳳君，符杏清，黃芳，等. 85 起護理缺陷發生的原因分析及防范措施[J]. 護理與康復，2006，5（3）：223.

[13]戴歡洪，唐桃華.精神科護士發藥差錯歸因分析及防范對策[J].當代護士，2012，1：34-35.

[14]虞佩君，曹霞，張月嬌.護理差錯原因分析及防范措施的研究進展[J].護理與康復，2011，10（8）：666-668.

[15]金麗萍，寧永金，何雅娟.金華市二甲綜合性醫院低年資護士核心能力的現狀調查[J].護理與康復，2012，11（4）：315-317.

[16]喻紅群，劉萍華，余拾香.精神科護士口服給藥26起分析及對策[J].中國民康醫學，2012，24（22）：2810-2812.

[17]楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策[J].中華護理雜志，2010，45（2）：130-132.

[18]林麗躍，王美蘭，謝強麗，等.持續質量改進在為老年患者發放口服藥管理中的應用體會[J].解放軍護理雜志，2011，28（9B）：60-61.

[19]王春云.發藥程序在精神科的應用[J].當代護士，2011，3：83，20.

[20]National Patient Safety Agency.Standardising wristbands improves patientsafety[EB/OL]. [2009-09-29].http：//www. nrls. npsa.Nhs. Uk/EsaySiteWeb/getresource.Axd Axd AssetID= 60137 type=full servicetype=Attachment.

[21]朱艷玲，廖志梅.口服藥發放流程在精神科護士用藥安全管理中的應用[J].護士進修雜志，2012，27（19）：1745-1746.

[22]程鳳敏.降低病區護理給藥前患者身份識別缺陷率的實踐與效果[J].中華護理雜志，2012，1，47（1）：52-54.

[23]鄭慧芳，謝麗萍.護理給藥錯誤的調查分析及應對策略[J].解放軍護理志，2012，29（12B）：59-62.

[24]辛志芳.如何做好精神患者服藥工作[J].中國保健，2009，17（12）：86.

[25]戴艷萍.臨床給藥差錯歸因分析及其防范措施的研究[J].護士進修雜志，2009，24（14） ： 1313.

[26]李裕明，史瑞芬.護理一般差錯瞞報情況調查與分析[J].中國護理管理，2011，11（ 5） ： 13.

[27]金萍，蔡慧芳，童利珍，等.低年資護士發生給藥錯誤47起的特征分析及對策[J].護理與康復，2013，12（5）：458-460.

[28]劉義蘭，李芬，黃行芝，等.病人護理安全事件自愿報告探索與事件分析[J].中國護理管理，2009，9（3）：43-44.

[29]Covell CI，Ritchie JA. Nurses'responses to medication errors：suggestions for the development of organizational strategies to improve reporting[J]. J Nurs Care Qual，2009，24（4） ：287-297.

[30]Patrician PA，Brosch，LR. Medication error reporting and the work environment in a military setting[J]. J Nurs Care Qual，2009，24（4）：277-286.

[31]Majd T. Marayyan，Kawkab Shishanii，Ibrahim Al - Faouri，etal. Rate，causes and reporting of medication errors in Jordan：nurses'perspectives[J].J Nurs Manag，2007，15： 659-670.

[32]孫燕，鄭一寧.我院護理不良事件自愿報告系統建立與實施[J].中國護理管理，2011，11（5）：23-24.編輯/申磊