瘢痕疙瘩的治療進(jìn)展

瘢痕疙瘩是人體創(chuàng)傷、炎癥、燒傷、外科手術(shù)或自發(fā)的一種過(guò)度皮膚纖維結(jié)締組織異常增生性疾病，主要好發(fā)于瘢痕體質(zhì)的人群中，患者需面對(duì)一系列生理、心理、美容及社會(huì)問(wèn)題。隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，瘢痕疙瘩的治療方法亦出現(xiàn)多樣化。現(xiàn)就從藥物、手術(shù)、激光、放射四個(gè)方面作一簡(jiǎn)要的綜述。

1 藥物為主的治療方法

1.1激素治療 目前瘢痕疙瘩藥物治療首選皮質(zhì)類固醇激素。激素局部注射進(jìn)瘢痕疙瘩內(nèi)，可使瘢痕組織逐漸萎縮并且變軟變平。激素局部注射治療瘢痕疙瘩的原理就是：通過(guò)抑制瘢痕疙瘩中膠原蛋白合成和成纖維細(xì)胞的增殖，減輕炎癥反應(yīng)，從而抑制瘢痕增生。臨床最常用的是曲安奈德注射液等長(zhǎng)效激素，但更多學(xué)者建議與其他方法聯(lián)合應(yīng)用可提高療效，減少副作用。長(zhǎng)效激素在治療瘢痕疙瘩，進(jìn)行局部注射時(shí)局部疼痛劇烈，所以多佐以利多卡因注射液，來(lái)減輕疼痛；有時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生局部色素脫失、局部皮膚萎縮變薄、局部毛細(xì)血管擴(kuò)張外露、女性月經(jīng)紊亂失調(diào)、注射部位多毛鈣化或破潰長(zhǎng)久不愈合等副作用。

1.2 5-氟尿嘧啶（5-FU）的結(jié)構(gòu)和嘧啶相類似具有抗代謝作用，可使細(xì)胞凋亡主要機(jī)制是通過(guò)抑制瘢痕組織內(nèi)細(xì)胞DNA的合成，從而降低膠原的合成能力，抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖，從而達(dá)到降解膠原總量，同時(shí)也能抑制瘢痕局部血管的增生，達(dá)到治療瘢痕疙瘩的目的。國(guó)外文獻(xiàn)中，5-FU的濃度均較高，單獨(dú)用藥的濃度通常在40～50mg/ml [1]。劉偉等[2]采用低濃度5-FU（2～4mg/ml），減少了不必要的損傷。

1.3咪喹莫特 5%咪喹莫特外用免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)在瘢痕疙瘩的治療方面也有著顯著的療效。其常常與手術(shù)或激素封閉治療相結(jié)合，申悅等[3]進(jìn)行實(shí)驗(yàn)證明復(fù)方倍他米松注射液皮損內(nèi)注射聯(lián)合5%咪喹莫特外涂治療瘢痕疙瘩3個(gè)月后，臨床療效改善率為80.56%，而以單純給予復(fù)方倍他米松注射液皮損內(nèi)注射的對(duì)照組，治療3個(gè)月后，臨床療效改善率僅為65.85%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，且有顯著差異性。治療期間偶有輕度萎縮、輕度毛細(xì)血管擴(kuò)張及多毛的激素副作用的出現(xiàn)或注射部位輕中度疼痛感及不適感，但以上情況均不影響治療。

1.4洋蔥提取物中的黃酮（槲皮素和山奈酚），通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白的產(chǎn)生來(lái)減少瘢痕形成。在德國(guó)最近出版的瘢痕指南中，含有洋蔥提取物的瘢痕膏可以用來(lái)治療活動(dòng)期的增生性瘢痕和預(yù)防瘢痕切除術(shù)后的復(fù)發(fā)[4]。

1.5 A型肉毒毒素 傷口周圍的皮膚張力過(guò)大，可能是傷口愈合不良形成瘢痕疙瘩的一個(gè)重要因素。近年來(lái)有人嘗試以減小傷口周圍張力，來(lái)促進(jìn)傷口愈合，對(duì)傷口周圍應(yīng)用A型肉毒毒素進(jìn)行局部注射，麻痹傷口周圍肌肉，來(lái)減少瘢痕疙瘩的形成。Robinson等[5]研究發(fā)現(xiàn)，12例瘢痕疙瘩患者經(jīng)過(guò)1.5年、20～100IU不等的局部A型肉毒毒素注射后，有3例患者出現(xiàn)了瘢痕疙瘩周邊組織的復(fù)發(fā)和皮膚萎縮，9例患者在瘢痕疙瘩大小、顏色、瘙癢感等方面有明顯的改善。

1.6中藥 近年來(lái)，防治瘢痕疙瘩的中藥及其制劑的機(jī)理主要以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主。主要有單味中藥、中藥制劑、中藥提取物等多種類型，目前其中研究比較深入主要是丹參酮和積雪草苷。陳剛等[6]研究認(rèn)為丹參酮IIA具有抑制瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)凋亡并阻滯細(xì)胞周期的作用，且干預(yù)效果存在濃度依賴性及時(shí)間依賴性。

1.7血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 2004年，Steckelings[7]首先提出了在皮膚中存在腎素—血管緊張素系統(tǒng)（Renin-angioten sionsystem， RAS），皮膚是血管緊張素II （Ang II）的靶器官之一。用維拉帕米對(duì)兔耳外傷性皮膚早期增生性瘢痕模型進(jìn)行治療，該實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)治療組瘢痕內(nèi)膠原含量明顯減少，局部注射維拉帕米可導(dǎo)致增生性瘢痕萎縮[8]。

2 手術(shù)為主治療方法

目前臨床多采用手術(shù)內(nèi)切除或術(shù)后埋置擴(kuò)張器及皮下改良減張縫合等聯(lián)合敷貼、藥物、激光、局部注射等綜合治療手法，其中瘢痕內(nèi)切除術(shù)臨床應(yīng)用最為廣泛。Al Aradi 等[9]以核心圓角皮瓣手術(shù)切除耳垂瘢痕疙瘩21 例并輔以類固醇局部注射后觀察到臨床結(jié)果療效為87.6%，平均隨訪時(shí)間為21.9 個(gè)月立即復(fù)發(fā)率為9.5%，且未見到明顯并發(fā)癥。

3 激光為主的治療方法

目前臨床使用較多的激光類型包括點(diǎn)陣激光、像束激光、He-Ne 激光等。Martin 等[10]以CO2 點(diǎn)陣激光結(jié)合脈沖染料激光聯(lián)合曲安奈德局部注射治療背部瘢痕1例，取得了明顯的效果。

4放射性核素敷貼為主的治療方法

4.1 γ射線核素敷貼 γ 射線核素敷貼主要為192 Ir 敷貼。Arnault 等[11] 對(duì)87 例患者的138 個(gè)瘢痕疙瘩術(shù)后進(jìn)行192 Ir 敷貼治療，79% 的瘙癢患者不再瘙癢，87.5% 的疼痛患者不再疼痛，治療后隨訪18 個(gè)月，有23.6%患者復(fù)發(fā)。

4.2 β射線核素敷貼

4.2.1 90 Sr-90Y敷貼 90Sr-90Y敷貼是90Sr 經(jīng)過(guò)β衰變后轉(zhuǎn)變成90Y，產(chǎn)生很大的電離作用。當(dāng)電流作用于瘢痕疙瘩時(shí)，可減慢病變組織細(xì)胞的分裂速度，延長(zhǎng)分裂間期，減慢增生速度，抑制增生效果。趙玉蘭等[12]和郝慧鈞等[13]研究表明，分次小劑量90Sr～90Y敷貼治療瘢痕疙瘩治愈率分別可高達(dá)71.08% 和91.24%。

4.2.2 32P 敷貼 32P 敷貼是一種純?chǔ)律渚€發(fā)射體，其治療瘢痕疙瘩原理與90 Sr-90Y敷貼相似。戴儒奇等[14]研究表明，32P敷貼治療瘢痕疙瘩安全有效，對(duì)病程較短或病變厚度≤0.3cm 的患者可行單獨(dú)敷貼治療，對(duì)病程較長(zhǎng)或病變較厚度>0.3cm 患者建議先手術(shù)切除后再敷貼治療。

雖然目前治療瘢痕疙瘩的方法較多，但是如何合理選擇和應(yīng)用是目前臨床上最大的問(wèn)題，這需要根據(jù)患者的自身?xiàng)l件和需求，結(jié)合多種治療方法從而制訂最佳的治療方案，達(dá)到對(duì)瘢痕疙瘩的最佳治療效果。

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編輯/馮焱