膿毒癥相關性腦病的中西醫研究

膿毒癥相關性腦病是膿毒癥引起的彌漫性腦功能障礙，是患者死亡率的重要預測因子，目前認為膿毒癥時機體所產生的大量炎性介質作用于大腦是膿毒癥相關性腦病（septic associated encephalopathy SAE）最重要的發病原因。近年來，隨著膿毒癥的研究不斷深入，新的研究進展及治療方法不斷涌現。本文正是在前人研究的基礎上針對膿毒癥的發病機制、影響因素、臨床表現及中西醫的診斷與治療做出如下綜述。

1發病機制

SAE有多種病理生理機制參與，具體尚不明確，目前研究表明可能包括腦微血管內皮細胞功能障礙，血腦屏障的破壞，腦局部炎癥細胞的浸潤，炎癥介質的參與，腦灌注的下降，腦微血管調節障礙，星形膠質細胞和神經元功能障礙，線粒體功能障礙，細胞凋亡，氧化應激和鈣失調等[1]。

姚詠明[2]等的研究發現，SAE的發病機制包括：腦血管功能障礙、細胞因子、氨基酸和神經遞質異常、一氧化氮（NO）的毒性作用、抗壞血酸代謝障礙、谷氨酸興奮毒性，這幾種致病機制之間互相影響、互相促進，最終導致SAE的發生。

2影響因素

SAE的發病率高，入院患者的年齡、吸煙史、糖尿病、凝血功能障礙、電解質紊亂、高脂血癥、高乳酸血癥以及APACHEH評分值均與SAE的發生有較大的關聯性。特別對于APACHEⅡ評分值>20、糖尿病和凝血功能障礙應予以特別重視。

3臨床表現

SAE的臨床表現主要包括注意力不集中、焦慮不安、行為異常、定向力障礙、也可表現為意識模糊、思維混亂、譫妄、嗜睡、昏睡和昏迷，偶爾也可表現為癲癇發作，其他少見的癥狀包括肌肉強直，撲翼樣震顫，顫抖，多發性肌痙攣等[3]。

4診斷

SAE的臨床特征是神經系統的改變，特別是意識的改變，主要依靠神經系統檢查。盡管有報道神經損傷標記物、腦電圖、MRI或CT等影像學檢查對SAE的診斷有一定幫助，但也都是非特異性的改變。血漿中PCT、CRP濃度的升高可以判斷是否存在全身細菌感染及感染的嚴重程度，可用于膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克發展過程監測和預后評估。

5西醫治療

雖然SAE的發病率高，危害性大，但目前仍然沒有針對SAE的特別有效的治療方法，積極控制原發病是預防SAE的有效手段。早期以病因治療為主，采取積極有效的液體復蘇以保持足夠的腦灌注壓，避免缺氧和低碳酸血癥的發生，合理應用抗菌藥物、營養及免疫支持治療可有效防止SAE的發生與發展；中期膿毒癥階段應加強抗感染治療，進行免疫調理，進行血液凈化治療清除毒素、炎癥介質及細胞因子，及時阻斷其進程；晚期患者處于MODS階段，需重點加強重要器官功能的維護，防止器官功能衰竭。

6中醫辨證論治及治療進展

6.1膿毒癥相關性腦病歸屬于中醫\"神昏\"范疇。類似于中醫學\"外感熱病\"、\"溫毒\"、\"內陷\"等癥，多從\"毒、熱、瘀、虛\"等認識其病因病機。本病病位在心腦清竅，由熱毒、痰濁、瘀血而致氣機逆亂，蒙蔽清竅，或氣血虛耗，陰陽衰竭，清竅失榮，發為本病。本病臨證多采用溫病學辯證思路，遵循衛氣營血、三焦辨證，結合昏迷的其他不同兼癥，可以明確其分型。現代醫學從微循環角度觀察研究，一定程度上證實了上述中醫辨證。劉景峰[4]等用微循環指標測定方法：采用側流暗視野儀器，采集舌下微循環圖像。其結果顯示，膿毒性休克不同中醫證型具有不同的微循環改變特點，熱傷氣陰證微循環輕度障礙，具有相對較高灌注血管密度及微血管血流速度；陰竭陽脫證時微循環內部血明顯減慢，灌注血管密度明顯減少；熱傷營血證微循環血流瘀滯明顯，而熱盛腑實證微循環改變往往表現為上述情況的重疊。以膿毒癥住院患者為對象的研究結果顯示，不同中醫證型的膿毒癥胃泌素測定值及PLT計數有顯著差異。因此，動態觀察GAS及PLT可作為膿毒癥辨證的相關參考指標。

6.2中醫在治療膿毒癥腦病時，應采取\"急則治其標\"的原則，在辨\"閉證\"和\"脫證\"的基礎上，兼顧其兼夾證治療。急救時多以中藥注射液，中藥湯劑、中成藥制劑鼻飼，針灸治療為首選；病情穩定時，用中藥灌腸、耳穴貼敷、中醫特色護理等方法。近年來中醫對膿毒性腦病的治療已取得極大成果，孫春麗[5]通過選取436例膿毒癥患者做出的Meta分析證實：血必凈注射液能改善微循環，減少血小板黏附和聚集，降低膿毒癥患者的病死率。經研究發現：膿毒癥在常規西醫治療的基礎上，采用清瘟敗毒飲有助于改善患者的臨床療效。錢風華[6]等通過對42例膿毒癥腦病進行對照性治療，其結果表明：升降散可抗血栓保護腦組織，同時可抑制血清中CRP、ESR、TNF-α、IL-6等的產生和釋放以治療SAE。

7總結與展望

綜上所述，膿毒癥相關性腦病是膿毒癥時嚴重的中樞神經系統并發癥，其發病機制復雜。目前西醫治療主要包括控制膿毒癥、治療原發病及對癥處理等。中醫則是在辨證論治的基礎上，從整體上對疾病進行綜合治療，最終達到治愈的目的。認為抗感染藥物、病原微生物與機體免疫力三者彼此消長是SAE能否治愈的關鍵。因此，借助現代醫學新技術、新方法和新藥物，結合我國傳統文化中獨有的辨證論治、整體觀、同病異治、異病同治、扶正祛邪、個體化治療等哲學思維方法，兩者相輔相成，可能是將來膿毒癥腦病治療的一個新路子。

參考文獻：

[1]胡悅育.Omi/HtrA2信號通路介導膿毒癥腦病的作用及機制研究[D].浙江大學，2013.

[2]姚詠明，黃立鋒.燒傷后膿毒性腦病發生機制與診治對策[J/CD].中華損傷與修復雜志，2011，6（2）：167-173.

[3]黃威，羅翌.膿毒癥相關性腦病的研究現狀[C].會議，2012，270-272.

[4]劉景峰，趙夢雅，段美麗，等.不同中醫證型膿毒性休克患者的微循環變化[J].醫學研究雜志，2013，（8）：46-48

[5]孫春麗.血必凈注射液治療膿毒癥的Meta分析[D].南京中醫藥大學，2012.

[6]錢風華，朱亮，頊志兵，等.升降散治療膿毒癥性腦病臨床療效觀察[J].上海中醫藥雜志，2010，（6）：48-50.

編輯/孫杰