PDCA在新病案首頁重點指標質量管理的應用

摘要： 新版住院病案首頁在醫療數據統計、醫院質量管理中發揮著越來越重要的作用，如何有效降低首頁信息缺失率和錯誤率已成為醫院管理層亟需解決的問題。將PDCA循環應用于病案首頁的質量管理中，對首頁重點指標的填寫質量進行全面的監測、分析、評價和持續性改進，促進醫療管理質量的提高，推進醫院的可持續發展。

關鍵詞：病案首頁；PDCA；重點指標；質量管理；持續改進

Abstract： The new version of medical record front page plays a more and more important role in the statistics of clinical treatment and hospital quality management. It gives the hospital manager a problem that how to decrease effectively the vacancy and errors of front pages. PDCA cycle is used in the quality management of medical record front page. By completely monitoring， analysis， valuation and persistent improvement on the key indicators， quality of the front page improves obviously， which， improves the quality of clinical management and sustainable development of hospital.

Key words： Front page of medical record； PDCA； Key indicators； Quality management； Persistent improvement

根據國家衛計委關于修訂住院病案首頁的文件精神，我院于2012年1月起全面啟用新首頁。然而，臨床醫務人員對首頁新增的指標概念不清晰、填寫標準未統一、不重視等因素，導致了部分重點指標填寫準確率低，反映的數據質量與我院實際情況不符，也不利于我院在國家級區域醫療中心、三級綜合醫院評審、臨床重點?？频葘ｍ椆ぷ鞯纳陥蠛透偁?。為規范首頁填寫，提高病案內涵質量，更好地利用首頁數據對醫療服務質量進行監控，本文將運用PDCA管理方法監測和改善首頁重點指標的填寫質量，從而保證首頁數據的準確性，為臨床、醫教研和醫院管理提供更真實可靠的醫療信息。

1新版病案首頁的重點指標

住院病案首頁是患者住院診療信息的核心和總結，為進一步提高病案的信息化利用價值，國家衛計委對原有首頁進行修訂并形成了2012新版首頁；同時，我院也結合實際情況，一并調整、加設了若干重點指標。這部分指標不僅能反映醫療工作量，還能客觀反映醫療服務質量、診療水平、醫療資源的使用效率等，基本涵蓋了三級綜合醫院、國家級區域醫療中心等評審的核心內容[1]，為醫療管理質量提供更客觀全面的評價。根據衛計委對醫療統計數據上報的要求，結合臨床醫務人員和職能管理部門的反饋，現對我院2013年病案首頁數據進行分析，選定準確率低、缺陷多的5個重點指標作為抽查對象：

1.1 患者來源 根據患者現住址（或常住地址）分為本區、本市、本省、外省、外國、港澳臺幾種類型，是反映醫療機構服務輻射范圍、醫療領域影響力的重要指標。

1.2 病例分型 起源于美國疾病診斷相關分類（DRGs），與醫療付費相關聯，是以病例為質量單元進行醫療質量評價的基礎[2]，可用于不同醫院間診療指標、醫療服務指標的客觀比較。根據病種的復雜程度、病情輕重、診療難度、預后、是否需緊急處理等分為：A一般；B急；C疑難；D危重。

1.3 手術級別 按照《醫療技術臨床應用管理辦法》要求建立手術分級目錄的主要內容，為醫療機構和醫師個人的手術能力和手術質量進行科學、客觀的評價提供了依據[3]。根據手術風險高低、過程的復雜程度、技術難度等進行分級。

1.4 術后非計劃再次手術 指患者同一次住院過程中，因各種原因需要重返手術室進行計劃外的再次手術。非計劃再次手術的原因分為醫源性和非醫源性。它的發生可能導致平均住院日的延長，醫療費用的增加，患者死亡風險的增大，醫療糾紛發生率的提高；能客觀反映醫療水平，監測醫療質量和手術安全隱患，因而被認為是醫療質量評價體系中的負性指標。

1.5 是否有出院31d內再住院計劃：根據患者本次住院出院后31d內是否有診療需要的再住院安排進行判斷。涉及疾病診療、醫院管理、醫療保險等多個方面[4]，是三級綜合醫院評審的核心重返類指標。

2 PDCA在首頁重點指標質量管理的具體運用

病案首頁作為醫院全面管理的重要一環，涉及到臨床、護理、影像、檢驗、病理等多個系統，首頁內涵質量的持續性改進和完善，需要借助一種科學、成熟的質量管理工具。PDCA循環是就是一種標準化、科學化的質量控制管理工具，包括計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）四個階段，在現代醫院管理中得到廣泛應用[5]。把病案首頁填寫質量的管理看作一個PDCA循環，把其中每個重點指標的管理看作一個小循環；所有小循環同步運行，小循環的具體落實推動著大循環目標的逐個實現。

2.1首頁重點指標填寫現狀分析

2.1.1 指標的調研和選取 按照國家衛計委對醫療統計數據上報的要求，對新版病案首頁的各項指標進行系統調研，并結合我院臨床和職能管理部門的反饋意見，對病案首頁數據進行多角度分析，對5個重點指標進行抽查。

2.1.2 抽查方法的確定 利用醫院病案信息系統的檢索功能，對該部分重點指標數據進行分析，并與其他系統（如HIS、PACS、LIS）的相應數據進行對照，判斷填寫的準確性；對于信息系統無法判斷的指標，在病案科日常分類編碼和終末質控過程中逐份檢查，從而得到初步的抽查結果，見表1：

2.1.3 抽查結果分析 對該部分重點指標的填寫質量進行匯總和分析，發現造成數據準確率較低的原因主要有：①首頁信息采集不完整，住院過程中也未能及時補充；②醫師對新增指標的概念不清晰，填寫標準未統一、不重視；③電子病歷系統不完善，未能實現信息的自動提取、邏輯判斷和共享；④與指標相關的填寫與報送制度不完善，未能起到監控作用。

2.2重點指標內涵質量的整改措施 針對首頁重點指標的抽查情況，以及填寫缺陷的原因分析，制定了以下一系列整改措施：

2.2.1 問題的反饋 抽查過程中，當發現某個病區某類問題較多或較集中，及時聯系督促其盡快做出整改；將首頁抽查情況在全院會議上通報，引起醫院領導層以及臨床負責人的重視。

2.2.2 提高數據采集準確性 部分重點指標，如手術級別，采集源頭不應是首頁，而是手術記錄；又如患者來源，應該在患者辦理入院手續時由收費管理人員采集。將信息采集源頭提前，可以得到更真實準確的數據，避免多次摘抄造成的漏項或缺陷，又可減輕臨床負擔。

2.2.3強化重點指標的填寫質量：重申首頁填寫要求，并制定強化重點指標填寫的指引，印發至臨床每人一冊，并督促臨床組織醫務人員認真學習；管理部門定期到臨床進行強化培訓，培訓情況以回執形式反饋，務必做到全員參與。

2.2.4改進信息系統功能 ①提示功能：填寫重點指標時，系統彈出相關定義或填寫要求；②核查功能：如病例分型，根據條件（入院途徑是否為急診、手術級別是否3或4級、有無疑難病例討論等）判斷分型的準確性；又如，根據手術次數初步判斷是否為術后非計劃再次手術；③信息的自動提?。喝缡中g級別從\"手術記錄\"提取；術后非計劃再次手術從\"手術申請單\"提?。怀鲈?1d內再住院計劃從\"出院記錄\"的出院醫囑提取。

2.2.5完善指標相關制度 對于已建立管理制度的重點指標，如非計劃再次手術管理制度，應使指標的報送規定與首頁填寫相關聯，互相監督互為補充，避免漏填或漏報現象。

2.2.6質量監控方法的轉變 病案質控的現狀是重終末、輕運行；重病歷記錄、輕首頁。作為診療信息的源頭，更應重視運行中病歷的質控，一旦發現問題及時修正，確保病案數據的準確性。作為住院病歷資料內容的濃縮、提煉和總結，作為醫療統計的數據來源，更應重視病案首頁的質控，確保上報數據能真實反映醫院的診療水平。

2.3整改方案的檢查和控制 為及時了解首頁填寫質量的改進情況，成立病案首頁質量監督小組（QC小組），在制定并實施一系列的整改方案后，及時跟進整改進度：每月進行首頁重點指標的質量管理監測；關注培訓后指標的填寫質量改善情況、與指標配套的報送制度修訂情況、信息系統所提的改進需求的實現情況等。

3成效

通過一系列的整改，現對2014年度病案首頁填寫情況進行抽查和匯總，見表2：

三級綜合醫院、國家級區域醫療中心的評審標準中，一再強調首頁信息的重要性。由表2可知，系列整改后，5項重點指標的填寫質量得到較明顯改善，如常見或重大手術的手術分級錯誤率下降了12%；術后非計劃再次手術的錯填或漏填率降幅達77%。但同時發現，部分指標如病例分型，CD型病例的占有率雖已上升至24.5%，作為大型三甲綜合醫院，仍與醫院的實際情況（CD率≥50%）有差距。另一方面，5項重點指標準確率提高的同時，本次PDCA循環未被關注的其他首頁指標的填寫質量并沒有得到改善，如患者基本信息、主要診斷的選擇、手術切口和愈合等級，初步分析原因可能是臨床認為該部分指標不被抽查，故不重視填寫。因此，整改并未結束，而是將整改效果不滿意，以及其他需要整改的新問題一同帶進下一階段的PDCA循環。

隨著醫療衛生體制改革的逐漸深入，病案信息，特別是病案首頁信息，將作為重要的數據源，越來越廣泛地應用于臨床醫教研、醫院管理、醫療付費等各個領域。借助PDCA這一科學的質量管理工具，對首頁指標進行全方位、多層次的監控，從根本上確保診療數據的真實性和準確性，通過提高醫療管理水平促進醫院的可持續發展。

參考文獻：

[1] 滕苗，陳曉紅，王圣友，呂富榮，張振偉，王吉善. 通過病案首頁數據分析指導醫院現場評價[J]. 中華醫院管理雜志，2014，30（8）： 591-594.

[2] 遲蔚蔚，高海燕，王清亮，韓輝. 病例分型與醫療費用支付方式的相關性研究[J]. 中國醫院管理，2013，33（10）： 51-53.

[3] 鄭筠，胡偉，夏偉，歐利民. 病案首頁實現國際手術分級目錄的方法和作用[J]. 中國醫院統計，2014，21（3）： 187-189.

[4] 吳文華，李丞，古瑞娟，修燕. 基于logistic模型對某醫院再住院病人影響因素分析[J]. 中國衛生統計，2013，30（6）： 859-861.

[5] 陳帆，伍金林，李霞，蘇思黨，毛勇，何偉，吳約成，吳艷喬. 基于PDCA循環理論的病案首頁質量控制[J]. 中國病案，2014，15（2）： 27-29.

編輯/許言