15例人工全膝關節置換的治療體會

摘要：目的 探討人工膝關節置換（TKA）治療晚期膝骨性關節炎的治療方法和臨床效果。 方法 15例晚期膝骨性關節炎患者行人工關節置換術。結果 平均觀察2w～2年。優12例，良2例，可1例。結論 TKA治療晚期膝骨性關節炎是一種切實可行的方法，對減輕癥狀，改善功能療效顯著。

關鍵詞：膝骨性關節炎；人工關節置換

骨關節炎是一種較為常見的骨科疾病，一般在老年人的生理功能退化基礎上，加上外部因素誘發，主要的發病人群是中老年人，對中老年人的身心健康造成了很大的影響，嚴重影響其日常生活[1]。在國內，人工膝關節置換已經常規進行開展，我院從2011年起開始進行人工膝關節置換，并對手術患者進行隨訪，指導功能康復，整個治療過程完整的病例共15例，行TKA均取得了較好治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取阜寧縣人民醫院骨科于2014年2月～2015年2月進行人工膝關節置換的15例重度膝骨性關節炎患者，其中男6例，女9例，年齡53～78歲，平均年齡（65.2± 9.15）歲。14例表現單膝關節炎，1例表現雙膝關節炎；關節炎類型：類風濕性關節炎2例；膝內翻外5例，骨性關節炎8例。

1.2 方法

1.2.1術前準備 常規入院術前檢查，攝患側下肢全長片，術前30min靜滴抗生素，備好器械，積極治療原始疾病。

1.2.2手術步驟 在麻醉成功后，取仰臥位，患側常規消毒鋪巾，貼護皮膜，上止血帶。取患膝前正中切口，髕骨內側緣切開關節囊，切除滑膜組織及骨贅，暴露股骨髁上前方皮質。從內外側脛骨朝骨膜向下剝離大約10 mm，這樣可以使內后側的關節囊廣泛松解，髕骨外翻，屈膝，切除交叉韌帶和半月板，采用髓外定位器對脛骨進行確定，并參考外側平臺位置，截骨長度約8 mm，截骨前，于后傾3°處，固定截骨模塊，并在截骨處放置試模金屬墊，測量脛骨側力線。開槽位點選擇在距離股骨髁后交叉韌帶上方約5 mm處，開槽后，在此處放入髓內定位桿，在股骨遠端進行截骨前，應將外展角度設為5°左右，同時測量假體大小，選擇合適的截骨板，外旋3°固定。最后清理股骨髁的骨贅，并松解脛骨內后，測量膝關節屈曲程度和伸直間隙，在內外應力下，檢測副韌帶張力是否良好，檢測達標后再打人股骨假體。假體選擇前應先測量假體大小。放置脛骨假體金屬墊試模并固定，中間鉆孔開槽。清除髕骨骨贅，使用一定的生理鹽水沖洗截骨處截面，注意保持截骨處干燥。使用抗生素骨水泥行固定，固定依次為脛骨，股骨，假體。固定完后清除周圍骨水泥，放聚乙烯墊片，松止血帶，沖洗傷口，放置引流管1根，清點器械及紗布數量是否有遺漏，避免器械放入患者體內，逐層縫合，彈力繃帶包扎。

1.2.3 術后處理 術后連續10 d左右給予抗生素，用于預防感染；術后1d使用低分子肝素鈣，維持20d，預防血栓；術后彈力繃帶固定后并硬膜外導管鎮痛，同時雙氯芬酸鈉栓塞肛門止痛；視引流量，必要時輸血，2～3 d后可拔除引流管。術后1 d，進行主動或者持續被動功能鍛煉，必要時行CMP鍛煉；術后3 d，在助行器下行走，力爭在出院時患者關節伸屈度達到0～90°。

2 結果

本組術后治療，所有患者全部切口愈合良好，均為I期甲級愈合，本組沒有發生1例感染，也無血栓形成，對全部患者進行隨訪2w～2年，平均隨訪（13 6.4）個月，患者均能在沒有任何幫助下自己行走，生活能夠基本自理。

3 討論

骨關節炎是一種慢性關節疾病，又稱骨關節病、增生性關節炎、退化性關節炎、肥大性關節炎。主要的病理改變是關節軟骨退行性病變，囊性變，軟骨缺損，繼發性骨質增生。主要癥狀為關節疼痛，活動時加劇，休息后會有所好轉，嚴重者關節腫脹，畸形，活動受限，影響日常生活。

3.1 關于適應癥和禁忌癥 TKA的主要適應證為膝關節重度疼痛和功能障礙，經正規保守治療無效時，可考慮手術。主要適應證包括：骨關節炎；類風濕關節炎；血友病性關節炎；創傷性關節炎及其他。禁忌證：膝周圍或全身存在活動性感染；膝關節肌肉癱瘓或神經性關節病變；膝周圍軟組織缺損；無癥狀的膝關節強直等。因此根據適應證、禁忌證，嚴格要求選擇患者。對于合并有內科疾病，要積極治療，最大程度降低手術風險，保證手術安全。

3.2 術中關節置換的重點是截骨、假體的安裝及軟組織平衡[2]。我們認為，無論是髓內或髓外定位，只要準確，其臨床效果是一致的。一般脛骨截骨采用髓外定位器，脛骨的截骨厚度應與脛骨假體的厚度相等，截骨要保證力線滿意。股骨截骨選用髓內定位，定位桿近端必須抵達股骨干峽部，在插入前，吸取髓中脂肪及部分骨髓，防止脂肪栓塞。韌帶平衡必須和截骨面的準備相配合進行，在膝關節顯露中先行初步的軟組織松解，然后檢查屈伸間隙，術中應邊松解邊評估，反復試驗，假體試模復位及假體植入后進行進一步的韌帶平衡，因此，不管糾正哪種畸形，每一步軟組織的松解后都應當檢查穩定性，力求達到平衡最佳狀態，因為過度松解將導致關節冠狀位不穩，從而更換為限制性假體[3]。

3.3 關于術后并發癥

3.3.1 感染是TKA患者最可怕的并發癥之一，一旦發生，患者將是災難性，面臨多次手術或截肢，甚至危及生命。與感染率增高的疾病包括：類風濕關節炎，皮膚潰瘍，膝部手術史，肥胖，泌尿系感染，使用激素，糖尿病等等[4]。關節穿刺是診斷TKA感染的標準依據，根據穿刺液行培養和藥敏試驗選擇用藥，感染診斷一旦成立，治療方法包括抗生素使用，保留假體清創術，關節切除置換術，關節融合術，一期或二期人工關節在植入術及截肢術[5]。

3.3.2 深靜脈血栓（DVT） DVT是全膝關節置換術后最嚴重的并發癥之一，并可繼發危及生命的肺栓塞，DVT增多的相關危險因素包括：年齡大，腎病綜合癥，癌癥，血栓病史，長期制動，吸煙，糖尿病等等。多種方法預防如：藥物或彈力襪；術后常規使用抗凝劑，并連續使用2w，同時使用充氣式足底加壓泵[6]。

3.4 術后康復 術后康復在關節置換中占十分重要地位，特別是對畸形，活動差的患者，可達到事半功倍的效果[7，8]。我們從術后第1d起在無痛下，指導患者鍛煉；術后3～7 d在助行器的輔助下，在床旁、病房行走；根據膝屈曲受限程度，使用CMP鍛煉，每日增加5°，力爭在出院時關節伸屈度達到0～90°。出院后根據患者恢復情況繼續指導患者康復及指導訓練，回訪結果，本組15例患者通過手術，指導術前、術后功能康復鍛煉，基本上達到了疼痛減輕，活動度增加，滿足患者日常生活的要求，效果滿意。

參考文獻：

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[8] 李付元，馮世慶，周恒星，等.人工全膝關節置換術治療膝關節骨關節炎的療效觀察[J].山東醫藥，2014，54（5）：71-73. 編輯/王海靜