神經(jīng)電生理檢測(cè)對(duì)糖尿病合并腕管綜合征的診斷意義

摘要：目的 對(duì)糖尿病合并腕管綜合征患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定結(jié)果進(jìn)行分析。方法 對(duì)60例糖尿病患者行神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)糖尿病周圍神經(jīng)損害及腕管綜合征的比率。結(jié)果 60例患者中周圍神經(jīng)損害31例，符合腕管綜合征診斷11例，其中糖尿病周圍神經(jīng)損害合并腕管綜合征8例，單純腕管綜合征3例，雙側(cè)腕管綜合征5例。結(jié)論 糖尿病患者中并發(fā)腕管綜合征并不少見，神經(jīng)電生理檢測(cè)可以及早發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)的腕管綜合征，使患者能及時(shí)得到治療。

關(guān)鍵詞：腕管綜合征（CTS）；正中神經(jīng)；尺神經(jīng)；脛神經(jīng)；腓總神經(jīng)；大魚際肌；肌電圖（EMG）

腕管綜合征（Canal Tunnel Syndrome，CTS）是一種較為常見的嵌壓性神經(jīng)病變，因正中神經(jīng)于腕管內(nèi)受壓迫而造成手指部感覺和活動(dòng)異常[1]，也常伴有手部的燒灼感或針刺感，較嚴(yán)重的患者其大魚際肌發(fā)生萎縮現(xiàn)象，日常無法實(shí)現(xiàn)精細(xì)動(dòng)作[2]。腕管綜合征是臨床上造成手部麻木和影響手部活動(dòng)的主要疾病，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查對(duì)其診斷起著決定性作用，主要是尋找正中神經(jīng)在手腕部是否存在卡壓。本文分析總結(jié)60例糖尿病患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度及肌電圖檢查結(jié)果，目的在于探討糖尿病和腕管綜合征兩者之間的關(guān)聯(lián)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2012年～2014年在我院就診的患者中明確診斷為糖尿病并且進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查的60例患者進(jìn)行分析，其中女28例，男32例，年齡21～72歲，平均48.4歲，病程1個(gè)月～33年，并盡量排除其他原因引起的周圍神經(jīng)損害。臨床表現(xiàn)有不同程度的煩渴、多飲、多食、乏力、四肢遠(yuǎn)端麻木、肢體感覺異常等癥狀。查體可見四肢遠(yuǎn)端痛覺、溫度覺異常。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)和EMG檢測(cè)檢測(cè)儀器為丹麥產(chǎn)keypoint4肌電圖儀，神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)包括正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)潛伏期及運(yùn)動(dòng)單位波幅。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅及潛伏期。肌電圖檢測(cè)采用同心圓針電極檢測(cè)拇短展肌、小指展肌、指總伸肌的肌電圖數(shù)據(jù)。檢測(cè)時(shí)室溫控制在24～26℃，受檢者皮膚溫度32℃左右，必要時(shí)給予復(fù)溫。

1.2.2 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）檢查對(duì)腕部下段正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)測(cè)其感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）波幅，具體步驟為：使用指環(huán)電極對(duì)拇指、中指、食指進(jìn)行刺激，對(duì)腕部正中神經(jīng)的具體動(dòng)作電位進(jìn)行詳細(xì)記錄；對(duì)小指、無名指進(jìn)行刺激，對(duì)腕部尺神經(jīng)的具體動(dòng)作電位進(jìn)行詳細(xì)記錄；腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)用表面電極于內(nèi)外踝連線外1/3正上方記錄，外踝上緣上方10～15cm，腓骨長(zhǎng)肌前面刺激；腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)用表面電極在外踝與跟腱之間踝水平記錄，在腓腸肌肌腹下緣稍下方，約小腿中下1/3中線外側(cè)刺激。記錄感覺神經(jīng)動(dòng)作電位潛伏期、波幅及傳導(dǎo)速度。

1.2.3運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）檢測(cè)正中神經(jīng)使用刺激器對(duì)腕部橫紋近端、肘部（肘皺褶線肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)）、腋部進(jìn)行刺激，用表面電極在拇短展肌記錄；尺神經(jīng)用刺激器對(duì)腕部緊靠尺側(cè)腕屈肌內(nèi)側(cè)或外側(cè)、肘下尺神經(jīng)溝遠(yuǎn)側(cè)約3cm處、肘上尺神經(jīng)溝近側(cè)約10cm處、腋部進(jìn)行刺激，表面電極在小指展肌記錄；脛神經(jīng)用刺激器對(duì)內(nèi)踝后方及腘窩稍偏外側(cè)刺激，記錄電極置于踇展肌；腓總神經(jīng)刺激器對(duì)踝部趾長(zhǎng)伸肌和踇長(zhǎng)伸肌腱之間、膝部于腓骨頭后下方刺激，表面電極置于趾短伸肌記錄。記錄運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位潛伏期、波幅及傳導(dǎo)速度。

1.2.4 肌電圖（EMG）檢查選擇拇短展肌、小指展肌、脛骨前肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，將同心圓針刺入，觀察其放松情況下是否存在正銳波或纖顫波等失神經(jīng)電位；輕微收縮時(shí)，對(duì)運(yùn)動(dòng)單位的時(shí)限和波幅進(jìn)行測(cè)量；重度收縮時(shí)，觀察運(yùn)動(dòng)單位募集反應(yīng)是否趨于正常。

1.2.5診斷標(biāo)準(zhǔn)腕管綜合征具有特征的癥狀包括[3]：疼痛麻木或不適常在夜間或清晨加重，以致于患者常有\(zhòng)"麻醒\"或\"痛醒\"的主訴。常于勞累時(shí)加重，甩手、局部按摩等可使癥狀有所緩解。典型體征為橈側(cè)3個(gè)半指的感覺障礙、Tinel征、Phalen征可疑或陽性。對(duì)于腕管綜合征的診斷，電生理檢測(cè)被證明為客觀的、有著決定性價(jià)值的手段，特別是對(duì)那些臨床癥狀體征尚不足以做出診斷的。

2 結(jié)果

60例患者中周圍神經(jīng)損害31（51.67%）例，符合腕管綜合征診斷11例（18.3%），其中糖尿病周圍神經(jīng)損害合并腕管綜合征8例（13.3%），單純腕管綜合征3例（5%），雙側(cè)腕管綜合征5例（8%）。11例患者中有臨床癥狀者8例13.3%，無臨床癥狀而電生理異常者3例（5%）。

3 討論

隨著人們生活水平的日益提高，糖尿病的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，已成為僅次于腫瘤、心腦血管疾病之后危害人類健康的第三位慢性非傳染性疾病。并發(fā)癥的發(fā)生更是不斷提前，糖尿病性周圍神經(jīng)病是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。它與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變等一樣都會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其中糖尿病并發(fā)腕管綜合征占腕管綜合征發(fā)病率并不低，但國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病合并腕管綜合征的文獻(xiàn)報(bào)道較少。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病性CTS的危險(xiǎn)性大約高于一般女性的2.2倍，高于一般男性群體的2.5倍[4]。本文以糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)腕管綜合征的電生理檢查進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腕管綜合征在糖尿病發(fā)生率（18.3%）較正常成人明顯增高。目前醫(yī)學(xué)上對(duì)糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)損害的發(fā)生機(jī)制尚不明確，有多種類型，其中被認(rèn)為最為重要的機(jī)制是長(zhǎng)期高血糖和微血管病變：①高血糖：長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可以激活神經(jīng)組織內(nèi)的葡萄糖的多元醇通路，其可增加細(xì)胞內(nèi)的醛糖還原酶活性；使較多的葡萄糖還原成山梨醇和果糖，由于它們是高滲性物質(zhì)，過多的積聚在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，能夠引起滲透壓增高，造成水鈉潴留，引起神經(jīng)細(xì)胞水腫、變性、壞死，最終導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘和軸索變性；②微血管病變：機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，可出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，引起血管的管壁增厚，官腔變狹窄，血管阻力增加，使神經(jīng)處于低灌注和缺氧狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致其變性、壞死。另外學(xué)術(shù)上認(rèn)為可能還存在神經(jīng)生長(zhǎng)因子的改變、過氧化物和自由基損傷以及必需脂肪酸代謝異常等發(fā)病機(jī)制[5]。

腕管由8塊腕骨與腕橫韌帶共同圍成的骨纖維性隧道樣結(jié)構(gòu)，正中神經(jīng)是唯一一個(gè)與其他9條肌腱一同通過腕管的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。由于腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)排列緊密，空隙極為有限，并且構(gòu)成腕管的組織較為堅(jiān)韌，缺乏彈性。任何原因?qū)е录毙曰蚵酝蠊軆?nèi)壓力升高均可使正中神經(jīng)受到擠壓發(fā)生功能障礙，引發(fā)腕管綜合征。早起癥狀包括手的刺痛、麻木、感覺異常，晚期出現(xiàn)橈側(cè)3個(gè)半指的皮膚血管運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)改變及功能障礙。電生理檢查提示正中神經(jīng)腕以下段感覺和運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)減慢是本病的典型表現(xiàn)。嚴(yán)重病例可有纖顫電位、正相電位，這是由于肌肉失神經(jīng)支配所致。由于長(zhǎng)期慢性受壓，使得相對(duì)正常的神經(jīng)纖維以側(cè)支芽生的方式去支配受損神經(jīng)纖維所支配的肌纖維，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)單位的擴(kuò)大，是運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限延長(zhǎng)波幅增高。由于神經(jīng)纖維不同程度的損害，在大力收縮時(shí)，募集減少，出現(xiàn)單純或混合相。

腕管綜合征的診斷在多數(shù)情況下，醫(yī)生通過詢問病史和體格檢查不難作出診斷。但在少數(shù)情況下，即使是最有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生也可將神經(jīng)根病變、周圍神經(jīng)病與腕管綜合征混淆，因而電生理檢測(cè)在其鑒別方面顯得很重要[6]。周圍神經(jīng)病與腕管綜合征的鑒別是前者可有多條神經(jīng)的傳導(dǎo)異常，而腕管綜合征僅僅有經(jīng)過腕管的正中神經(jīng)傳導(dǎo)異常，其余不經(jīng)過腕管的神經(jīng)如尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的傳導(dǎo)正常。在神經(jīng)根病變時(shí)，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)檢查基本都是正常的，嚴(yán)重者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)動(dòng)作電位波幅降低，末端潛伏期正常或稍微延長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度正常或輕微減慢[7]。由于每個(gè)神經(jīng)根都有其相應(yīng)所支配的肌肉及皮膚感覺區(qū)域，且相互重疊，幾乎每一塊肌肉都是由至少2個(gè)或3個(gè)神經(jīng)根支配，一個(gè)神經(jīng)根又支配多塊肌肉，加之脊旁肌的電生理變化，通過肌電圖檢測(cè)也可與腕管綜合征鑒別。

有些患者沒有臨床癥狀或癥狀輕微，神經(jīng)傳導(dǎo)及肌電圖檢測(cè)能夠及早診斷腕管綜合征。糖尿病腕管綜合征發(fā)病率高，肌電圖檢測(cè)在糖尿病腕管綜合征的診斷上起著其他檢測(cè)手段無法替代的作用。及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)采取治療措施，提高糖尿病患者的生存質(zhì)量。

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編輯/許言