妊娠合并重度肥胖者的護理

摘要：回顧分析了112例肥胖孕產婦的護理要點。肥胖孕產婦容易發生妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及栓塞性疾病等問題，護理要點為飲食結構的改變，適當控制飲食、增加活動；皮膚護理；并發癥的觀察與護理，住院期間無嚴重并發癥發生。

關鍵詞：妊娠；肥胖癥；護理

近年來，我國孕期體重顯著增長及孕期肥胖的人數明顯增加。一般認為，整個孕期體重超過15 kg應視為異常[1]。2000年國際肥胖特別工作組提出亞洲成年人體質量指數（BMI，單位：kg/㎡）正常范圍為18.5～22.9，≥23為體質量超標，其中23～24.9為肥胖前期，25～29.9為Ⅰ度肥胖，≥30為Ⅱ度肥胖[2]。對妊娠期體質量增加，建議采納1997年由美國婦產科學會及兒科學會簽署的標準[3]，妊娠前BMI≥25以及妊娠期體質量增加≥15 kg的婦女應列為高危人群，統稱為妊娠肥胖。肥胖孕婦發生并發癥如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、脂肪液化及傷口愈合不良、皮膚損傷、栓塞性疾病以及飲食不當而致肥胖加重等概率較正常體質量孕婦高。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我科2013年1月～2014年1年112例住院分娩肥胖孕婦，年齡22～39歲，平均年齡29.5歲，孕周32～41w，平均孕周36.2w，分娩時BMI≥30.所有孕婦均無內科合并癥。其中剖宮產76例，自然分娩32例，產鉗助產4例。新生兒出生Apgar評分7～10分，體重1500～4250g，均為活嬰。

2護理

2.1飲食指導 對孕前BMI過高者，一方面應均衡營養，減少高熱量和高脂肪食物的過多攝入，另一方面應適度活動，來控制體重的過度增加，減少由其所致的母嬰并發癥。根據每位孕婦的體重指數，參照中國預防醫學科學院營養與食品衛生研究所編著的食物成分表以及中國營養學會推薦的孕婦每日膳食中營養素供給量和蛋白質、脂肪、碳水化合物占能量的百分比，由營養科醫師制訂個性化的食譜。適當調整飲食，減少高熱量、高脂肪飲食，多食富含蛋白質、維生素及礦物質食物，使飲食結構趨于合理。同時，鼓勵孕婦多活動，增加能量消耗，使其體重指數盡量達到正常范圍內。

2.2皮膚護理 肥胖孕產婦皮脂腺排泄旺盛，汗液分泌多，重癥肥胖患者骨間及受壓部位由于通氣不良，汗液浸漬，容易引起壓瘡，所以需溫水擦身2次/d，汗濕衣服后及時協助更衣。對皮膚易出汗的部位如腋窩、腘窩、腹股溝等使用爽身粉，保持皮膚清潔。每2h協助產婦翻身，更換清潔產褥墊，動作輕柔，以防擦破皮膚。術后選擇使用大小合適加壓腹帶，減少切口張力，降低感染。術后換藥時應仔細觀察切口是否伴有發紅、滲出等現象，可于切口兩側適度向切口線按壓，以便早期發現脂肪液化，及時處理。同時，以紅外線照射切口（會陰或腹部），保持切口干燥，利于預防脂肪液化。本組病例其中2例發生切口脂肪液化，經局部換藥及紅外線照射后治療后切口愈合出院。

2.3并發癥護理

2.3、.1妊娠期高血壓疾病護理 肥胖妊娠婦女血脂代謝紊亂，累及血管，致動脈粥樣硬化的發病風險增加，限制了滋養細胞的浸潤，成為胎盤淺著床的原因之一，如動脈粥樣硬化累及胎盤，可致胎盤血管粥樣硬化，妊娠期高血壓疾病的發生率增加。妊娠期高血壓患者應安排在安靜整潔、空氣流通的病房。保證充足的睡眠，每日睡眠不少于10 h。休息時取左側臥位以減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，改善子宮胎盤的血液供應。有研究發現左側臥位24h可使舒張壓降低10mm Hg。孕婦應進食宜消化且富含蛋白質的食物，同時注意維生素及鈣、鎂、鋅、硒等微量元素的補充。密切觀察血壓、呼吸、脈搏，注意有無頭暈、頭痛、眼花等自覺癥狀，遵醫囑使用解痙、降壓、鎮靜等藥物，同時觀察藥物的療效及副作用。對子癇前期重度患者房間內應備好急救藥品，如25%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、地西泮、鹽酸哌替啶、西地蘭、呋塞米及降壓藥等；急救包內置壓舌板、開口器，患者一旦發生子癇，應迅速進行救治，給予吸氧，口內置開口器，頭偏向一側，防止舌咬傷和窒息，同時保持病房安靜，減少刺激，密切觀察生命體征的變化，對癥治療。本組48例妊娠期高血壓疾病患者，其中11例為子癇前期重度，經積極治療和精心護理后未發生嚴重的并發癥。

2.3.2妊娠期糖尿病護理 由于肥大脂肪細胞對胰島素不敏感及肥胖患者胰島素受體數減少，肥胖可造成糖耐量減低或糖尿病。對于妊娠期糖尿病患者，控制飲食科學合理飲食是治療妊娠期糖尿病的主要方法，減少高熱量、高脂肪的攝入，提高飲食中的總膳食纖維。尤其是從谷物和水果中攝入的纖維量。肥胖孕婦每24kcal/kg。1日三餐及三次點心，尤其晚上睡眠前加一次點心，防止午夜或清晨出現低血糖。總熱量的分配為早餐10%，午餐及晚餐各占30%，3次點心各占10%。總熱量中碳水合物占55%，蛋白質占20%，脂肪占25%，纖維可不限量。為預防新生兒低血糖，新生兒娩出30min、3h、6h、12h、24h分別測量微機血糖，如血糖<2.6mmol/L，立即口服10%葡萄糖水10～30ml，如血糖<2.2mmol/L應通知醫生進一步處理。觀察新生兒有無出冷汗、反應差、吸吮差、體溫低、膚色蒼白、抽搐、激惹、震顫、呼吸暫停等低血糖癥狀。本組39例妊娠期糖尿病的新生兒均未發生低血糖。

2.3.3預防血栓 妊娠期婦女的血液處于高凝狀態，其發生血栓性疾病的危險是相同年齡非妊娠婦女的5倍，其高危因素除極少數具有血栓性疾病的遺傳缺陷外，體質量>80 kg、年齡>35歲、非選擇性剖宮產、長時期臥床、多產（超過4次）、感染、敗血癥、子癇前期和嚴重的內科疾患等均是其高危因素，其中肥胖妊娠婦女發生血栓性疾病的發病率由正常體重人群的0.05%增加到0.12%。對肥胖產婦應監測呼吸頻率、心率、血壓及血氧飽和度等指標，觀察胸痛、咳嗽、咯血等臨床癥狀，若出現這些應考慮到肺栓塞可能。根據壓力循環彈力襪的原理，為患者選擇合適的彈力襪以預防DVT的發生。陰道分娩者盡早下床活動，產后4h自行下床排尿；剖宮產術后深呼吸，多活動下肢，術后1h護士幫其按摩雙小腿部10min，同時指導家屬每隔1h按摩1次，術后6h于床上開始自行側翻身活動，術后24h拔除尿管協助產婦下床活動。觀察雙下肢皮溫、膚色、足背動脈搏動情況，術后常規檢查血D二聚體，目前采用D-二聚體的檢測作為肺栓塞的第一步篩選診斷試驗已得到公認，必要時行雙下肢靜脈超聲、肺部CT檢查，對高危患者行遵醫囑按時注射低分子肝素預防血栓形成。

3結果

本組資料中48例并發妊娠期高血壓疾病，39例發生妊娠期糖尿病，8例住院期間發現血D二聚體升高，2例發生切口脂肪液化，13例所分娩的新生兒為巨大兒。所有產婦經精心治療和護理，均痊愈出院，住院天數為6～14d，平均住院天數8.9d。

4結論

在妊娠期應該定期檢測孕婦的體重指數及胎兒生長發育情況，對孕婦進行健康教育，控制體重增幅，以減少體重增長超標對孕婦及胎兒的不利影響。總之，孕婦孕期內體重過度增加對孕婦及胎兒均有不利的影響，應該積極控制孕婦體重，減少妊娠及圍產期并發癥。

參考文獻：

[1]張紹強，廖瑞容，張玲，等.孕前體質指數及孕期增重與妊高征和新生兒出生體重的關系[J].現代預防醫學，2006，33（9）：1534-1535.

[2]邵東紅.孕婦體重指數與新生兒體重及分娩方式的關系[J].中華婦產科雜志，2005，30（12）：718-720.

[3]樂杰.婦產科學[M].第7版.人民衛生出版社，2008.

編輯/王海靜