PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨粗隆間骨折22例體會

摘要：目的 探討利用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）微創(chuàng)手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法及臨床療效。方法 回顧性分析我院從2012年6月～2014年6月開展PFNA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折22例的治療體會。結(jié)果 22例患者均得到隨訪6～18個月骨折全部愈合。因螺旋刀片松動退出并從頭頸處切出導(dǎo)致髖內(nèi)翻1例，患肢短縮1例。末次隨訪按髖關(guān)節(jié)功能Harris評分，優(yōu)良率為90.9%。結(jié)論 對于大多數(shù)股骨粗隆間骨折的患者，采用PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)治療，具有明顯的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；PFNA；微創(chuàng)

利用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）技術(shù)治療股骨粗隆間骨折具有操作方便，手術(shù)過程中不易損傷股骨外側(cè)肌群，不作骨膜剝離，不易造成骨折處塌陷及肢體短縮，以及手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、減輕患者術(shù)后疼痛、縮短患者臥床時間及住院時間等優(yōu)點(diǎn)。而且，由于螺旋刀片釘對骨折處進(jìn)行加壓，遠(yuǎn)端的鎖定釘可有效地防止旋轉(zhuǎn)等作用，所以其固定非常的穩(wěn)固。但隨著PFNA手術(shù)的增多，若不掌握正確的操作原則及術(shù)中注意事項(xiàng)，手術(shù)也會遭遇了一些困難，比如：進(jìn)釘點(diǎn)定位不準(zhǔn)、術(shù)中復(fù)位困難、前傾角偏差等，并且術(shù)后仍可能發(fā)生螺旋刀片切出、內(nèi)固定松動、退出、甚至主釘斷裂等并發(fā)癥[1]。我院自從2012年6月～2014年6月開展PFNA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折22例，現(xiàn)將手術(shù)中的一些體會作如下分析：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男16例，女6例；年齡36～65歲，平均55.2歲；左髖10例，右髖12例；致傷原因：摔傷18例，車禍傷4例，均為單側(cè)閉合性骨折；骨折按Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型3例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例；合并呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者16例，無基礎(chǔ)疾病患者6例；手術(shù)時間為傷后1～7d，平均3.3d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后給予患肢抬高制動保護(hù)，中年患者或者骨質(zhì)條件較好的老年患者可給予患肢適當(dāng)牽引。積極完善術(shù)前檢查，并請相關(guān)科室會診，共同評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及對癥治療基礎(chǔ)疾病，待患者身體條件能夠耐受手術(shù)時及時手術(shù)。

1.3 方法 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，固定于骨科牽引床上，會陰部置襯墊柱阻擋軀干以便牽引，腰部內(nèi)收，墊高患髖10～20°，健側(cè)固定好后，患肢行內(nèi)收、內(nèi)旋牽引閉合復(fù)位，C型臂透視下骨折復(fù)位滿意后，固定維持牽引。常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大粗隆頂點(diǎn)向上作4cm縱形切口，逐層切開，捫及股骨大粗隆頂點(diǎn)，于頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)中前1/3處，以開口器開口，對應(yīng)髓腔長軸外偏4°～6°插入導(dǎo)針，C型臂透視下確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，于大粗隆近端擴(kuò)髓，插入合適的PFNA主釘，近端作1cm左右的小切口，在瞄準(zhǔn)器及透視下沿股骨頸縱軸將一枚導(dǎo)針平行置入股骨頸至股骨頭軟骨下方約1.5cm處，C型臂透視下正側(cè)位檢查骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置滿意后，沿導(dǎo)針測深、鉆孔，于股骨頸內(nèi)置入合適的螺旋刀片釘至股骨頭軟骨下方約1cm處，骨折遠(yuǎn)端作一合適的小切口，瞄準(zhǔn)器下置入遠(yuǎn)端防旋螺釘，然后擰入主釘尾帽并鎖緊，逐層縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物3d預(yù)防感染，并給以適當(dāng)抗凝治療以預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1d就可開始進(jìn)行功能鍛煉，比如可進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)屈伸，收縮股四頭肌活動等；術(shù)后第3d若無明顯不適，可進(jìn)行髖、膝的屈曲練習(xí)。對于患者負(fù)重時機(jī)的選擇，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松狀況以及患者術(shù)后x線片所示骨折愈合情況等進(jìn)行綜合決定。一般來說，1w后可離床，在家人陪同以及助行器的輔助下適當(dāng)行走；6～8w后經(jīng)復(fù)查x線片，若骨折愈合良好，可完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組22例均順利完成手術(shù)，術(shù)后x線檢查均提示骨折復(fù)位良好。平均手術(shù)時間65min，平均出血量40ml。所有患者均得到隨訪6～18個月，平均11個月，骨折全部愈合。因螺旋刀片松動退出并從頭頸處切出導(dǎo)致髖內(nèi)翻1例，患肢短縮1例，1例因?yàn)檫h(yuǎn)端鎖釘失效致大粗隆骨折塊松動、移位，但最終獲骨性愈合且無臨床不適癥狀。末次隨訪按髖關(guān)節(jié)功能Harris評分：優(yōu)14例，良6例，可2例，優(yōu)良率90.9%。

3 討論

股骨粗隆間骨折的患者，特別是一些老年患者，在經(jīng)過詳細(xì)術(shù)前評估后，認(rèn)為可以耐受手術(shù)的情況下，均應(yīng)盡量早期進(jìn)行手術(shù)，以便進(jìn)行患肢早期功能鍛煉，以提高患者的生活質(zhì)量及骨折愈合率。

PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)是AO/ASIF組織倡導(dǎo)的治療股骨粗隆間骨折的一種新型髓內(nèi)固定材料，與以往的髓內(nèi)、髓外固定技術(shù)相比總體相同，但其操作更簡單，基本實(shí)現(xiàn)了手術(shù)的微創(chuàng)化；并且螺旋刀片同松質(zhì)骨之間會產(chǎn)生牢固的鉚合力，堅(jiān)強(qiáng)固定股骨頸，而且鎖定后的螺旋刀片釘抗旋能力強(qiáng)，固定牢固，能滿足患者早期功能活動的要求[2]。

通過22例PFNA手術(shù)治療，在手術(shù)過程中筆者也發(fā)現(xiàn)其具有一定的特殊性：①術(shù)前良好的復(fù)位往往是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于是屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前需要在C型臂的輔助下，對骨折進(jìn)行閉合復(fù)位，而對于一些復(fù)雜的骨折，特別是對存在著較大的旋轉(zhuǎn)移位以及嚴(yán)重嵌插移位的患者，經(jīng)內(nèi)收、外展以及增加牽引重量等仍不能獲得滿意復(fù)位。對此，筆者認(rèn)為：術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查，充分了解骨折移位情況，必要時可行CT三維重建；同時，術(shù)中在C型臂透視下仔細(xì)比較遠(yuǎn)、進(jìn)骨折端髓腔寬度和皮質(zhì)骨厚度，以明確是否存在對位不良的情況。有研究表明[3]，股骨近端骨折塊較松軟，髓腔較大，從而使對位不良的粗隆間骨折無法靠置入的髓內(nèi)釘系統(tǒng)獲得骨折復(fù)位。本組1例患者就是在股骨頭頸外翻的情況下置入了螺旋刀片釘，結(jié)果導(dǎo)致螺旋刀片從股骨頭頸處切出。因此，在復(fù)位時并不一定要完全追求微創(chuàng)手術(shù)、小切口，必要時可適當(dāng)延長切口；而且還可以在骨折近端的切口，通過單鉤牽拉或者血管鉗撬撥等方式，使骨折復(fù)位良好，若復(fù)位后，無法控制骨折移位，可于股骨粗隆后方置入1～2枚克氏針臨時固定。②進(jìn)釘點(diǎn)定位一定要準(zhǔn)確。一般來說，進(jìn)釘點(diǎn)在正位像要位于大粗隆頂點(diǎn)，側(cè)位像位于大粗隆上部中前1/3處。由于PFNA主釘近端較粗大，極易造成股骨大粗隆尖部劈裂；同時，由于患者的體位，插入擴(kuò)髓器及髓內(nèi)釘時軌跡的影響，經(jīng)常使得導(dǎo)航孔的位置偏向外側(cè)，致使螺旋刀片釘置入股骨頭的位置偏高，從而會增大螺旋刀片切出股骨頭頸的風(fēng)險(xiǎn)。通過對比，筆者認(rèn)為：對于骨折累及股骨大粗隆特別是累及到梨狀窩的骨折，或者是一些體形偏胖的患者，進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)靠大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)處，并適當(dāng)將導(dǎo)針尾部外偏4°～6°插入。③由于目測會出現(xiàn)一定的偏差，從而會導(dǎo)致前傾角過大或過小。如果出現(xiàn)前傾角過大或過小，術(shù)中就需要反復(fù)調(diào)整，不但加大手術(shù)難度和時間，甚至還會造成復(fù)位的骨折移位、患肢骨量丟失以及術(shù)后患肢短縮、遠(yuǎn)端鎖釘失效等并發(fā)癥。本組發(fā)生的1例遠(yuǎn)端鎖釘失效后骨折移位及患肢短縮的情況，后經(jīng)仔細(xì)測量，均是由于前傾角過大所致。大家都知道，前傾角為12°～15°。由于個體差異，大部分患者的前傾角都不盡相同。因此，筆者認(rèn)為：前傾角要進(jìn)行個體化測量，我們一般采用導(dǎo)向標(biāo)示針法進(jìn)行測量[4]，這樣將避免目測的誤差，使主釘及螺旋刀片釘一次性打入成功。

通過22例PFNA手術(shù)的臨床觀察，盡管在進(jìn)行PFNA手術(shù)中會遭遇到一些困難，但其具有獨(dú)特的骨架支撐作用以及操作簡便、創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)；并且固定牢固，防旋、防切割。對患者來講，也能加快骨折愈合以及減少臥床時間等，從而大大提高了患者的生活質(zhì)量。因此，對于大多數(shù)股骨粗隆間骨折的患者，若沒有明顯的手術(shù)禁忌癥，術(shù)前做好詳細(xì)的手術(shù)方案，術(shù)中穩(wěn)妥地操作，采用PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)治療，具有明顯的優(yōu)勢，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

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