機械通氣治療合并呼吸肌麻痹的森林腦炎患者53例臨床體會

摘要：目的 過對我院自2010年5月～2014年10月收治的53例重癥森林腦炎患者的臨床資料回顧性分析，探討機械通氣治療森林腦炎致呼吸衰竭患者的臨床體會。方法 收治的53例患者中男性31例，女性22例，年齡14～62歲。平均年齡37.3歲，所有患者均生活在疫區，至少1次蜱叮咬史。潛伏期后出現典型臨床表現，結合森林腦炎免疫熒光抗體陽性，及相關的輔助檢查結果，除外其他中樞神經系統感染性疾病后診斷。結果 本組53例患者，治愈29例，好轉12例，死亡12例。其中遺留肢體運動障礙、智能減退、精神癥狀等后遺癥者5例。結論 通森林腦炎病毒侵犯腦組織及腦干后引起的呼吸肌麻痹，呼吸機輔助呼吸可大大減少患者的病死率，以及積極地給予抗病毒、輸注丙種球蛋白、防治腦水腫、預防肺感染、維持水電解質平衡亦非常重要。

關鍵詞：森林腦炎；蜱；呼吸衰竭；呼吸機

森林腦炎（forrest encephalitis）又名蜱傳腦炎（tick-borne encephalitis TSE），是由森林腦炎病毒（tick-borne encephalitis virus TBEV）感染引起的一種急性神經系統傳染病。全溝硬蜱為其主要傳播媒介[1，2]。人體被蜱叮咬后感染森林腦炎病毒，該病毒主要侵犯人體的中樞神經系統。臨床上多見突然發病，一般患者出現頭痛、高熱、惡心及嘔吐，病情嚴重的患者可伴有意識障礙、頸肌癱瘓、呼吸肌麻痹，有的甚至導致死亡。報道顯示，森林腦炎急性期的病死率約占20%～30%，經治療有所恢復的患者中仍有10%～20%遺留有不同程度的后遺癥，少數喪失勞動能力[3]。目前臨床上對于森林腦炎的治療原則主要以抗病毒、對癥治療為主，病情危重者給予丙種球蛋白靜點調節免疫治療。呼吸肌麻痹所致呼吸衰竭通常為重癥森林腦炎患者致死的主要原因。我科于2010年5月～2014年10月共收治53例合并呼吸肌麻痹的森林腦炎患者，均給予抗炎、抗病毒、調節免疫及應用機械通氣等綜合治療，現將機械通氣的治療體會報告如下：

1臨床資料

收治的53例患者中，男性31例，女性22例，年齡14～62歲。平均年齡37.3歲，以上患者多生活在內蒙古自治區，均有明確的蜱叮咬史。均在潛伏期以后出現典型的臨床表現，經化驗森林腦炎免疫熒光抗體試驗結果均顯示陽性，及相關的輔助檢查，如腰椎穿刺術等，除外其他中樞神經系統感染性疾病后明確診斷。潛伏期為2～26d，平均8.9d。所有病例均有發熱、頭痛、食欲減退及周身酸痛等類上呼吸道感染的癥狀。體溫波37.8～42.0℃。且隨著疾病進展，最后都有呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，給予機械通氣治療。所有合并呼吸衰竭患者動脈血氣PaO2均<60mmHg，SaO2<90%，均給予呼吸機輔助呼吸治療。本組53例患者，治愈29例，好轉12例，死亡12例。其中遺留肢體運動障礙、智能減退、精神癥狀等后遺癥者5例。

2治療體會

森林腦炎致呼吸衰竭，及時給予呼吸機輔助呼吸是挽救患者生命的關鍵。使用呼吸機給予機械通氣后能明顯改善腦組織缺氧、缺血，減輕腦水腫，從而減少并發癥的發生，是提高患者生存率及生活質量的有效治療手段。應用機械通氣的時機是搶救成敗的最關鍵的因素之一。患者若出現以下情況：①呼吸衰竭[PaO2<60mmHg或（和）PaCO2>50mmHg；氧合指數<300mmHg]時必須盡快氣管插管呼吸機輔助呼吸；②但有些情況，患者的Pa02并不低于60mmHg，動脈血氧飽和度維持在相對正常水平，但患者已出現呼吸不規則、潮式呼吸、呼吸淺慢、中樞源性過度換氣、呼吸咳痰費力、痰多吸痰不能保證呼吸道的通暢、頸肌及肩帶肌受累等病情時，應嚴密觀察呼吸變化，盡早行氣管插管呼吸機輔助呼吸，使呼吸肌得到有效的休息，為以后疾病的恢復打下基礎；③若患者心電血氧飽和度監測顯示患者外周血氧飽和度（SPO2）≤94%和每分鐘呼吸次數R>30次/min，也考慮存在呼吸功能障礙，亦應給予呼吸機輔助治療。使用呼吸機輔助呼吸治療應\"寧早勿晚\"，爭取時間維持基礎生命體征；同時積極治療原發病，使患者渡過難關。實施關鍵是入院時就應重點觀察有無呼吸困難的跡象。

2.1呼吸機模式的選擇 我科在為患者使用呼吸機輔助呼吸的過程中多采用SIMV呼吸模式，SIMV是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式，在觸發窗內患者可觸發和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發時間窗外允許患者自主呼吸。其優點有：①減少患者自主呼吸與呼吸機的對抗，減低正壓通氣對血流動力學的影響；②防止呼吸性堿中毒，允許患者自我調節PCO2；③降低氧消耗；④保持通氣中樞對CO2的敏感性；⑤縮短停機時間，并為撤離呼吸機做好準備；⑥鍛煉患者的呼吸功能，減少呼吸機萎縮，使其呼吸功能盡快恢復。在機械輔助呼吸時應控制進入氣道的氧濃度，不宜過高，本組患者FiO2，多控制在35%～40%，避免了因長時間高濃度供氧而發生氧中毒。

2.2呼吸機參數的設置和調節

2.2.1參數設置 設置呼吸頻率16次/min，呼氣時間為1.5s，呼吸時間比為l：1.5，氣體流量為20，潮氣量8～10 ml/kg。設置吸入氧濃度一般以能使Pa02維持在60mmHg以上為原則。

2.2.2參數調節：調節呼吸機各項參數的主要依據是動脈血氣分析，通常Pa02<60 mmHg可判斷為有低氧血癥。臨床以PCO2>50 mmHg作為通氣不足的指標，以PCO2<35 mmHg作為過度通氣指標。

2.3呼吸機治療期間的監測 患者在接受呼吸機治療期間，應嚴密監測呼吸、心率、血壓、體溫，觀察口唇紫紺改善情況及進行呼吸道分泌物病原學檢查等。本研究中所有患者在應用呼吸機前、后30min均行動脈血氣分析并至少監測動脈血氣分析1次/d。

2.4嚴格把握脫機指征當患者經呼吸機輔助呼吸治療達到以下標準時即可考慮脫機：①患者一般情況好轉或病情穩定，神志清楚，血壓平穩，無感染跡象；②動脈血氣分析指標在一段時間內穩定；③酸堿失衡得以糾正，離子代謝平衡。④呼吸功能得到明顯改善，表現為自主呼吸增強，可自主排痰，咳嗽有力，降低機械通氣量后患者能自主代償。

總之，呼吸機輔助呼吸是治療重癥森林腦炎并發呼吸肌麻痹的最有效方法。適當及早的使用呼吸機輔助呼吸治療，可促使患者病情盡早恢復，縮短氣管插管及機械通氣的時間，減少住院時間。抗炎抗病毒、靜點免疫球蛋白對癥治療、預防感染、營養支持、積極合理的護理等在一定程度可抑制森林腦炎患者病情的進展和惡化，亦縮短了氣管插管和呼吸機輔助呼吸的時間，降低病死率。預防和治療氣管插管和使用呼吸機的并發癥可明顯改善患者的預后。盡早地、合理應用機械通氣，加強呼吸道管理，嚴密監測動脈血氣分析，嚴格把握脫機指征，是呼吸機輔助治療成功的關鍵。

參考文獻：

[1]王季午.傳染病學[M].第2版.上海：上海科學技術出版社，1998：169.

[2]鐘惠瀾.熱帶醫學.人民衛生出版社，1986：205.

[3]李華，朱建華，潘文華.森林腦炎圓230例臨床分析[J].中華傳染病雜志，1997，15（4）：239-240

[4]張曉光，韓淑禎，王晶.肌電圖在森林腦炎患者的應用研究[J].內蒙古醫學雜志，2007，9（4）：419-421.

編輯/王海靜