腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術進展

摘要：子宮肌瘤是女性生殖系統常見良性腫瘤，對有癥狀的子宮肌瘤，傳統的治療方法以開腹手術為主，如全子宮切除術、子宮次全切除術、子宮肌瘤剔除術等，但由于手術所致的創傷和相關的并發癥，使近年來子宮肌瘤的手術治療備受矚目。近幾年，隨著微創手術的發展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（ laparoscopicmyomectomy， LM）治療子宮肌瘤成為一種趨勢。本文就其適應證及禁忌證、術中及術后面臨的問題、4種最新輔助技術及與其他4種治療的比較做一綜述，目的探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的手術方法、技巧、術后療效及臨床應用價值。

關鍵詞：腹腔鏡；子宮肌瘤剔除術；進展研究

子宮肌瘤作為婦產科最常見的良性腫瘤，一般病情發展較慢，易致月經量增多，較大的瘤體還可引起壓迫癥狀，也是育齡婦女造成流產和不孕的因素之一[1]。2%～3%的不孕患者有子宮肌瘤，1.4%～2.0%的妊娠者合并子宮肌瘤，其中約10%可能出現妊娠合并癥[2，3]。研究表明，子宮肌瘤不孕患者在接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（lap-aroscopic myomectomy，LM）治療后，受孕率達到16.0%～53.1%[4]。與開腹子宮肌瘤切除術相比， LM具有微創手術的優點，如住院時間短、術后疼痛輕、局部粘連少、切口美觀、術后恢復快等，其臨床應用日趨廣泛[5]。

1 LM的適應證及禁忌證

1.1 LM適應證及禁忌證 有資料認為腹腔鏡肌瘤切除術的指征[1]為：①無腹腔鏡手術的禁忌證；②年齡<40歲；③肌瘤部位為漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤；④肌瘤個數少于5個；⑤最大肌瘤直徑感6cm。文獻報道LM有爭議的手術指征為：①子宮增大如孕12w；②子宮肌瘤>7cm；③子宮肌瘤位于子宮肌層深部；④與子宮肌瘤有關的出血引起貧血；⑤有子宮切除指征的子宮肌瘤；⑥闊韌帶肌瘤[3]。

1.2 LM禁忌證 ①子宮肌瘤>10cm；②多發性子宮肌瘤，>3cm的子宮瘤多于4個以上；③子宮肌瘤向子宮腔內生長，并有30%突出于宮腔內；④過于肥胖的患者；⑤懷疑子宮腺肌病時；⑥子宮增大如妊娠16孕周[3]。

1.3手術適應證及禁忌證并不是一成不變的，這與術者的手術經驗及技巧相關。有學者認為較大肌瘤并非絕對禁忌。HyoJinYoon等[6]曾對51例肌瘤直徑為（9.3±1.8）cm的患者行LM，成功率為96.1%。肌瘤過大者術前應用促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-α）3～6個月，子宮體積可縮小50%以上，可降低手術難度，增加腹腔鏡手術的可行性。但應用GnRH-α的病例肌瘤質地變軟，與肌層間的分界常不清楚，可使肌瘤剔除困難[7]。我國學者張震宇教授于2006年發明LM手術難度評分系統（DDI），用于術前對患者進行篩選，其中融合各種影響因素，并包括術者的技術評分，這一評分系統可靈活運用于臨床，給各個級別的臨床醫師提供了篩選手術對象的標準[8]。

2 LM術中及術后所面臨的主要問題

2.1 LM術中面臨的主要問題 LM術中面臨的主要問題是術中出血及術后血腫形成。我國學者隋麗紅等[9]對子宮創面的鏡下縫合方法進行了改進，既往LM采取的均是單純連續或間斷縫合子宮創面，經臨床實踐，他們認為這兩種方法都存在一定的弊端：單純連續縫合在縫合過程中縫線容易松動，間斷縫合打結次數增多，亦不易拉緊；除此之外，這兩種縫合方法均存在著不易使瘤腔完全閉合之不足，縫合后創面滲血，從而使手術時間延長，術中出血量增加。在LM中，邊愛平等用1號無損傷線直褥式卷折連續縫合，使切緣內翻卷折充填瘤窩，他們認為這樣既有利于壓迫止血，也有利于拉緊縫線。經臨床觀察止血效果好，節省了手術時間，而且切緣內翻，縫合表面光滑，降低了術后盆腔粘連的發生率，腹腔鏡組患者術后恢復正常工作時間早于開腹組，盆腔粘連發生率低于開腹組。

2.2 LM術后面臨的主要問題

2.2.1術后復發 由于腹腔鏡下無法觸摸到位于肌間尚未使漿膜發生形狀改變的小肌瘤，而易忽略，使LM術后肌瘤復發率高于開腹手術，且復發時間短。故術前必須行盆腔超聲波檢查，以了解最大肌瘤的直徑、肌瘤的個數和位置，從而決定手術途徑。有文獻報道LM術后5年累計復發率單發肌瘤為11%，而多發肌瘤為74%[10]。有報道顯示，磁共振成像對于術前探查子宮肌瘤的個數、大小以及位置明顯優于超聲[11]。為能在術前更精準地了解子宮情況，特別是多發子宮肌瘤，可以常規進行盆腔磁共振成像，有利于術中尋找到微小肌瘤，以盡量減低術后肌瘤復發率。

2.2.2對生育的影響 LM術后妊娠率為16.0%～53.1%[3]，從子宮肌瘤剔除術后對患者再次妊娠術式更具有優點，本研究中腹腔鏡手術治療的患者術后妊娠率明顯高于開腹手術治療患者，研究結果與以上報道結果一致，表明LM術后妊娠結局明顯優于TAM。子宮肌瘤剔除術后妊娠發生子宮破裂的可能性一般認為在LM術中合理的縫合技術與子宮破裂發生有密切關系，本組研究中再次妊娠人數有29例，無一例發生子宮破裂情況，妊娠結局均較好。

3 與其他幾種治療子宮肌瘤手術的比較

3.1與開腹子宮肌瘤剔除術比較 腹腔鏡手術具有對盆腹腔創傷小、術中出血少、恢復快、住院時間短等優點[4]。王霞[12]經研究80例行LM術患者，對其安全性及可行性進行研究認為，比較兩組患者術中情況，手術效果及術后恢復情況。結果兩組患者均手術成功，治療組患者術中出血量，手術時問均短于對照組，治療組手術后排氣時問及住院時問短于對照組，兩組術后并發癥發生率無顯著差異。一項針對術后疼痛的雙盲對照研究表明，術后72h患者的疼痛LM組明顯低于開腹組。但LM手術也有一定的局限性，因其術后復發率明顯高于開腹組，且其手術適應證可因術者的經驗及技術而有較大差異[8]，故病例的選擇應嚴格，并應向患者詳細交代情況，由患者自行選擇手術方式。

3.2與子宮肌瘤動脈栓塞術比較 子宮肌瘤動脈栓塞術作為治療子宮肌瘤的一種新方法而逐漸被人們所認可。該手術通過選擇性子宮動脈插管，注入栓塞微粒如明膠海綿或聚乙烯醇顆粒，直接阻斷肌瘤血供，使瘤體發生缺血性改變，逐漸萎縮，達到控制肌瘤生長、改善癥狀的目的。

3.3與子宮肌瘤聚焦超聲消融術比較 超聲消融術（HIFU）是近年治療子宮肌瘤的一種新方法，其利用了高強度聚焦超聲的熱效應、機械效應和空化效應的原理進行無創手術，將體外超聲能量通過軟組織，沉積于靶區內子宮肌瘤上，對其產生生物效應，達到切除肌瘤的口的，而周圍正常組織不會受到損傷。2012年王富蘭等[13]研究結果表明，超聲消融術由于具有不開腹、創傷小、能完全保留子宮、治愈恢復時間短等優點，使得患者的生理和心理影響都得到明顯改善，在快速恢復患者生存質量方而有潛在的優勢。生存質量除了受到不同手術方式的影響外，還與患者術前的生活狀態、心理因素等有關。在今后的臨床調查中，應充分考慮影響生存質量的其他因素，降低失訪率，使研究結果更符合臨床情況，為HIFU的臨床應用提供參考依據。

3.4與陰式子宮肌瘤剔除術比較 經陰道手術治療子宮肌瘤具有手術時間短、出血少、術后恢復快、并發癥少等特點，且安全高效，值得推廣[14]。避免了腹腔干擾及節省了腹腔鏡下肌瘤粉碎取出的時間，并在直視下止血，因而手術時間短，出血不多，且不需要特殊、昂貴的器械。2012年李香娟[15]回顧分析了經陰道子宮肌瘤剔除術85例和同期行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術96例的術中、術后及隨訪情況。結果顯示：兩組術后胃腸功能恢復時無統計學差異，經陰道組手術時問、術中出血量及醫療費用均少于腹腔鏡組（P<0.05），但術后病率高于腹腔鏡組（P<0.05），陰式子宮肌瘤剔除術時，因陰道內的正常菌群有潛在的致病能力，術野易被陰道內病菌污染，手術創傷麻醉等應激刺激，機體抵抗力降低，誘發致病發生感染。TVM是現代手術方式的一種補充和創新，其成功與否與術者技術的熟練程度、手術指征的正確把握以及某些特殊器械的配備關系密切。

隨著女性婚育年齡的推遲，未婚未育女性罹患子宮肌瘤的人數逐漸增多，女性對生殖內分泌健康狀態日益重視，更多的婦女希望保留子宮的完整性，要求行子宮肌瘤剝除術，而且現在的女性對于微創的要求越來越高，這樣就促進了腹腔鏡手術的廣泛開展。目前LM在不斷進步和發展的技術下，變得越來越可行且安全，手術適應證范圍也越來越廣。臨床醫生可以利用張震宇教授發明的LM手術難度評分系統[8]在術前進行全面的評估，以利于更好地選擇手術對象，但也不應該拘泥于此。與其他幾種子宮肌瘤手術相比，LM擁有不可取代的優勢但也不能否定其他的幾種治療術式，應共同發展，以達到最完美的治療效果。

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編輯/成森