探討呼吸內(nèi)科抗生素的使用

摘要：近年來，臨床上選用抗生素進行疾病治療的范圍不斷增大，特別是呼吸內(nèi)科，抗生素是其使用最為廣泛的一種藥品。抗生素的主要作用是抵抗細(xì)菌，患呼吸道疾病的患者基本都存在不同種類的感染，所以在臨床治療過程中，合理規(guī)范的使用抗生素，減少和避免細(xì)菌的抗藥性以及患者使用后的副作用，這是我們要解決的重要問題。通過避免抗生素的不合理使用現(xiàn)象，讓患者安全放心的使用抗生素進行有效的治療是一項長期的工作。

關(guān)鍵詞：抗生素；細(xì)菌感染；呼吸道；不良反應(yīng)

從1928年Alexander Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素至今，抗生素藥物的研發(fā)取得了巨大的進展，細(xì)菌感染性疾病得到了有效的治療和控制[1]。抗生素（antibiotics）稱抗菌素，由一些微生物合成的，是能抑制或殺滅某些病原體的化學(xué)物質(zhì)。抗生素類藥物在當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)上已得到廣泛的應(yīng)用，成為醫(yī)學(xué)界非常重要的藥物類型之一。抗生素是治療感染類疾病最常用的藥物，使用得當(dāng)?shù)脑捙R床效果是非常明顯的，因此，對于呼吸內(nèi)科醫(yī)生來說，正確選擇和使用抗生素類藥物是非常重的。

1抗生素分類

1.1按作用范圍分類 抗生素分為：抗革蘭氏陽性細(xì)菌抗生素、抗革蘭氏陰性細(xì)菌抗生素和廣譜抗生素。另外，專一抑制或殺滅霉菌的抗生素，為抗真菌抗生素，常用的有：灰黃霉素、制霉菌素等。其他還有抗腫瘤抗生素，常用的有：放線霉素D、柔紅霉素等。還有免疫抑制作用的抗生素，如環(huán)孢素等[2]。

1.2按化學(xué)性質(zhì)分類 ①B一內(nèi)酰胺類：是品種最多，使用最廣的一類，包括兩類：一是青霉素類，品種有青霉素G、青霉素V等；二是頭孢菌素類，有頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等。②大環(huán)內(nèi)酯類：品種有紅霉素、麥迪霉素等。③林可霉素類：品種有林可霉素、克林霉素等。④氨基糖甙類：如鏈霉素、卡那霉素等。⑤多粘菌素類：有多粘菌素E。⑥四環(huán)素類：有四環(huán)素、土霉素等。⑦氯霉素類：品種氯霉素等。

1.3按作用時期分類 分為繁殖期、靜止期、快速制菌抗生素和慢效制菌抗生素等。

2抗生素作用機理

抗菌藥物是通過干擾病原體生化代謝過程發(fā)揮抗菌作用的。主要有以下幾種方式：①增加菌體胞漿膜的通透性，導(dǎo)致細(xì)菌內(nèi)物質(zhì)外漏而死亡。②干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁破損，水份不斷內(nèi)滲，發(fā)生膨脹、破裂而死亡。③通過影響病原體內(nèi)葉酸和核酸代謝，阻礙物質(zhì)的合成，使細(xì)菌及腫瘤細(xì)胞不能重新復(fù)制新的細(xì)胞物質(zhì)而死亡。④抑制敏感細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，產(chǎn)生抑制或殺滅致病菌的作用。

3抗生素應(yīng)用的原則

3.1應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證必須以臨床診斷、細(xì)菌學(xué)診斷、藥物過敏試驗作為選用抗生素的依據(jù)。抗生素的有效作用表現(xiàn)在敏感菌的抑制或殺滅作用，如青霉素可用于鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌感染，如扁桃腺炎、心內(nèi)膜炎、大葉性肺炎、流腦等，而對一些其他的感染無效[3-10]。條件限制或病情危急，可根據(jù)感染部位和經(jīng)驗選用。一般，呼吸道感染革蘭陽性球菌為多見，泌尿道和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見，皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。

3.2病毒性疾病不宜抗生素治療。咽痛、咽喉炎，大部分是病毒感染，這類疾病無需抗生素而應(yīng)使用抗病毒藥物及中草藥治療。

3.3抗生素的副作用，沒有一個抗生素是絕對安全無副作用的。因此使用抗生素應(yīng)有的放矢，不可濫用。

3.4對特殊人群如新生兒、老年人、妊娠及哺乳婦女、腎功能不全的人應(yīng)慎用經(jīng)肝臟代謝和腎臟排泄的毒性較大的抗生素。

3.5預(yù)防應(yīng)用抗生素要控制，一些特殊情況者，如風(fēng)濕熱患者，與流腦、結(jié)核病患者密切接觸者，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用相應(yīng)的抗生素予以預(yù)防。盡量避免皮膚、粘膜等局部使用青霉素、頭孢菌素等抗生素，容易導(dǎo)致過敏反應(yīng)，易引起耐藥菌珠的產(chǎn)生。

3.6應(yīng)用抗生素須在醫(yī)生指導(dǎo)下進行，按規(guī)定劑量和療程及時使用。很多患者在發(fā)病后未能及時使用抗生素，導(dǎo)致病情的延誤及加重，造成菌群的大量繁殖[11-12]。同時盡量縮短抗生素的治療時間，尤其是廣譜抗生素；盡量使用窄譜抗生素。除非感染嚴(yán)重，否則不宜聯(lián)合使用多種抗生素。因為每種抗生素的適應(yīng)證不同，聯(lián)合用藥不當(dāng)，輕則達(dá)不到理想療效， 重則降低療效，甚至加重毒副作用。此外，循環(huán)、降階梯使用抗生素，危重癥者治療初期選用廣譜、高效抗生素，盡可能覆蓋致病菌，待病情穩(wěn)定按細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整使用方案，采用降階梯或窄譜抗生素治療策略。

4呼吸系統(tǒng)感染抗生素的使用

4.1上呼吸道感染 包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體炎、咽炎、喉炎、會咽炎。90%以上為病毒，細(xì)菌只占10%左右。患者臨床上多數(shù)表現(xiàn)為血象不高，病程較短（通常為1 w左右）。治療以休息、多飲水及對癥為主，不使用抗生素。如果癥狀持續(xù)7～10 d，出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高，或化膿性或非化膿性并發(fā)癥：風(fēng)濕病、腎小球腎炎時可用抗生素，首選青霉素族，也可用一、二代頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。抗生素療程5～7 d，伴有風(fēng)濕病、腎小球腎炎者10～14 d。若有嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者抗生素療程可延長。

4.2下呼吸道感染 最常見是感染性疾病：急慢性支氣管炎、肺部感染等。病原體有：革蘭氏陽性球菌，如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌：革蘭氏陰性桿菌，如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌；厭氧桿菌，如棒狀桿菌、梭形桿菌等，病毒、霉菌、原蟲、支原體、衣原體等。其中細(xì)菌感染率為80%。免疫抑制狀態(tài)、老年、大量使用激素、抗生素等情況下真菌性感染明顯升高。院外獲得的下呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為主（主要為肺炎球菌），其次為革蘭氏陰性桿菌（最常見的為肺炎克雷白桿菌）。以往院外下呼吸道感染治療以青霉素為首選，近年來細(xì)菌的耐藥性有了較大的變化，耐藥率上升。但對復(fù)方新諾明和喹諾酮類耐藥率低，特別是新一代喹諾酮類藥物。院內(nèi)獲得性感染約60%為革蘭氏陰性桿菌，其中最多的是綠膿桿菌。院內(nèi)下呼吸道感染治療首選氨芐青霉素或二代頭孢菌素。合并厭氧菌感染時可加用滅滴靈或克林霉素。

4.3呼吸道感染抗生素的使用特點

4.3.1 B-內(nèi)酰胺類抗生素 治療呼吸道感染中應(yīng)用最為廣泛。主要包括青霉素族、頭孢菌素族及非典型B-內(nèi)酰胺類抗生素。泰能、特美汀對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧桿菌均有強效殺菌活性。

主張分次給藥。輕、中度感染可口服給藥，嚴(yán)重呼吸道感染或合并其它疾病的患者靜脈給藥，并可聯(lián)合使用抗生素，二聯(lián)即可達(dá)滿意效果。

4.3.2喹諾酮類抗生素 是治療下呼吸道感染的重要藥物。具有組織濃度高、最低抑菌濃度低等特點。

4.3.3大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 用于治療院外細(xì)菌性呼吸道感染，對革蘭氏陽性球菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌有強大的抗菌活性，對革蘭氏陰性桿菌如：流感嗜血桿菌及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性，并對不典型肺炎有肯定療效。其藥物如：羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素生物利用度高，組織細(xì)胞濃度及血藥濃度高，維持持久，副作用少。

4.3.4氨基糖甙類抗生素 革蘭氏陰性桿菌有強大抗菌活性，主要副作用為耳毒性、腎毒性。副作用與血藥濃度密切相關(guān)。抗生素有很長的抗生素后續(xù)效應(yīng)。故主張短療程、大劑量、1次/d的治療方案。

5呼吸系統(tǒng)常用抗生素的不良反應(yīng)

5.1神經(jīng)系統(tǒng)毒性 大劑量青霉素G或半合成青霉素可致神經(jīng)肌肉阻滯，表現(xiàn)為呼吸抑制甚至呼吸驟停[13]。氯霉素、環(huán)絲氨酸引起精神病反應(yīng)。氨基甙類損害第八對腦神經(jīng)，引起耳鳴、眩暈、耳聾等。

5.2肝、腎毒性 多粘菌素類、氨基糖甙類以及磺胺藥引起腎小管損害。妥布霉素偶可致轉(zhuǎn)氨酶升高，多數(shù)頭孢菌素類大劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ升高。

5.3造血系統(tǒng)毒性 氯霉素、氨芐青霉素、鏈霉素、新生霉素等有時可引起粒細(xì)胞缺乏癥。氯霉素引起再障性貧血；慶大霉素、卡那霉素、先鋒霉素Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ可引起白細(xì)胞減少，頭孢菌素類偶致紅細(xì)胞或白細(xì)胞，血小板減少、嗜酸性細(xì)胞增加[14]。

5.4功能性失調(diào) 長期服用抗生素可導(dǎo)致體內(nèi)正常的益生菌群抑制，造成菌群失調(diào)，引起多種腸道功能異常和不良反應(yīng)。可用雙歧補充體內(nèi)正常益生菌群，避免腸道失調(diào)引起的多種腸道功能異常及不良反應(yīng)。

5.5胃腸道反應(yīng) 引起胃部不適。如大環(huán)內(nèi)脂類中以紅霉素類最重，麥迪霉素、螺旋霉素較輕。四環(huán)素類和利福平偶可致胃潰瘍。不適感主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。

綜上所述，呼吸內(nèi)科抗生素治療既具有其專科特點又有普遍共性。其中如何控制細(xì)菌耐藥性發(fā)展與抗生素的合理使用是當(dāng)前醫(yī)師亟需思考與解決的一項重要課題[15]。抗生素是預(yù)防和治療感染性疾病的有效有段之一，提高醫(yī)務(wù)人員對抗生素重要性的認(rèn)識迫在眉睫，避免抗生素的濫用，從真正意義上做到合理、安全、有效地使用抗生素。

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編輯/張燕