基于院前急救服務體系的急診區域信息化管理研究進展

摘要：目的 綜述國內外急診區域信息化管理最新研究動態，旨在為急診區域信息化管理發展方向提供相應參考依據。 方法 分別通過Pubmed 及CHKD 檢索近期文獻，限定主題于信息化管理，對檢索相關文獻進行分析、歸納及總結。結果 近來關于醫院信息化建設相關研究較為成熟，而信息化管理研究較為局限。結論 隨著基礎學科發展，醫院管理信息化已然實現。急診區域信息化管理應著眼于緊跟前沿動態臨床，及時將最新研究成果予以轉化應用，以期實現急診區域信息化的高效優質管理和優質服務。

關鍵詞：院前急救服務體系； 急診區域； 信息化； 醫院管理

0 引言

急救醫療服務體系（emergency medical service system， EMSS）是由院前急救-醫院急診-加強監護病房（intensive care unit， ICU）三位一體有機結合組建起來的一種急救醫學模式。醫院信息化系統（hospital information system， HIS）是集醫學、信息、管理、計算機等多系統為一體的現代化醫院綜合管理系統[1]。據檢索發現近來關于HIS中計算機軟件開發管理、信息工程學管理等方面研究較為成熟，然基于臨床決策的醫院信息化管理這塊探討較為局限。或有涉及大多停滯在醫院系統化信息管理層面，并未予以區別化或分學科化研究。即有涉及（如病案室病例的信息化管理、醫療設備的信息化管理、藥房藥品的信息化管理等），關于臨床決策的信息化管理這塊探討也較為有限。這引起了筆者強烈的研究興趣。急診區域為EMSS實施場所，具有不可預知性、群體性、緊急性、機動性等特點。這對急診區域信息化管理提出了相當嚴格的要求。筆者將以臨床決策為基礎視角，從院前急救與醫院急診信息化管理、醫院急診與加強監護病房信息化管理兩大塊對基于EMSS急診區域信息化管理綜述如下。

1 院前急救與醫院急診信息化管理研究探討

1.1 指揮型急救調度中心與醫院參與型院前急救信息化管理 據檢索近來我國院前急救模式分類標準存在著較大爭議。王亞東等[2]學者大體將其歸納為三種模式，即獨立型、指揮型、依托型。蔡文偉等[3]學者在一項隨機對照調查研究中根據急救人員歸屬將院前急救模式分為醫院參與型、獨立型兩種模式。據其調查數據分析研究顯示，醫院參與型院前急救模式為當今主要急救模式。其在輻射面積、急救人次、急救效果等方面均優于獨立型院前急救模式。然在其研究中發現獨立型院前急救模式中急救人員基礎生命支持（心肺復蘇、手法開放氣道、氣管插管）技能優于醫院參與型。我地區急診區域院前急救模式為醫院參與型。院前急救出診為120指揮中心統一調度即院前急救指揮型（以王亞東等學者院前急救模式分類）。指揮型急救中心和醫院參與型院前急救據長期院前急救信息化管理研究發現，指揮型急救調度中心在患者信息（如出診確切地點、患者主要癥狀描述、目前情況等）存在差異性，致指揮型急救調度中心與醫院參與型院前急救存在著患者信息的失真，使院前急救人員對患者所需急救醫療資源的判斷存在著誤差，這在相當大的程度上影響著院前急救的及時性及成功率。據檢索指揮型急救調度中心工作人員配置及其專業歸屬性存在著較大爭議。各地區醫療機構因其人力資源及EMSS發展情況，其人員配置及其人員專業歸屬性存在著較大差別。故實現指揮型急救調度中心與醫院參與型院前急救信息化優質管理，其調度中心人力資源配置及專業歸屬信息化管理是關鍵。然如何實現其信息化管理及人員專業歸屬問題，仍需多中心大樣本隨機對照實驗予以研究探討。

1.2 院前急救與院內急診搶救室信息化管理 我院急診科搶救室在急診區域中肩負著院前急救任務及下級醫療機構轉運患者的接診工作。據統計我院院前急救疾病譜中43.32%的疾病需予以呼吸支持。筆者將以臨床呼吸系統階梯化管理為視角，對院前急救與院內急診搶救室信息化管理探討如下。據長期急診搶救室信息化管理研究發現，患者院前急救與院內急診信息存在著\"脫節\"現象。需予以呼吸支持的患者由院前轉運至院內時，氣管插管箱、呼吸機、吸痰器等設備可得性、及時性欠缺。據相關文獻報道大腦缺血、缺氧4～6min腦內ATP耗竭，大于5min將產生不可逆性的腦損害[4]。該\"脫節\"現象在一定程度上增加了患者大腦缺氧發生風險，這在相當大的程度上影響著患者急救成功率及遠期愈后。何忠杰等學者[5]率先提出呼吸系統支持的階梯化管理（stepwise breath management ， SWBM）這一概念。SWBM評定系統包括二類（無創、有創）、四階梯（呼吸系統徒手支持、氧療支持、有創氣道支持、機械通氣支持）、十方法（復蘇體位、開放氣道、胸外按壓、鼻導管吸氧、面罩吸氧、氣管插管/氧療、環甲膜/氣管穿刺、氣管切開/氣管穿刺擴切、簡易呼吸器/呼吸機、常規呼吸機）。據其大樣本隨機對照實驗研究證實，該系統能有效的提高急危重癥患者呼吸管理效果，并建議在臨床急診中常規使用。筆者認為若將院前急救需呼吸道支持的患者予以SWBM階梯化管理，并在轉運途中與院內急救護理人員說明呼吸支持的級別，以便早期準備各類所需呼吸支持設備。這能在相當大的程度上減少腦缺氧發生風險。據檢索SWBM評定系統在院前急救中應用研究較為有限，缺乏相應的循證醫學依據。上述中SWBM評定系統僅為院前急救與院內急診信息化管理中的一點設想。實現院前急救與院內急診搶救室信息化優質管理，關鍵在于實現院前與院內患者信息標準化管理。然如何實現患者信息標準化管理及如何建立院前與院內信息溝通途徑等，仍需進一步臨床隨機對照實驗予以研究探討。

2 醫院急診與加強監護病房信息化管理研究探討

據調查研究發現基于各地區醫療技術及資源配置等因素，加強監護病房的設置及其科室歸屬存在著較大差異。在三級以下或者相當一部分三級醫療機構，未予以設置急診加強監護病房（emergency intensive care unit， EICU），而是將其歸屬于綜合ICU。這在一定程度上增加了危重癥患者院內途中轉運風險。據長期急診區域信息化管理研究發現，院前急救與加強監護病房之間患者信息（如生命體征、臨床癥狀、急診處理、注意事項等）交接存在著\"遲滯\"現象。這在相當大的程度上影響著危重癥患者治療的及時性，增加了其死亡發生風險。故實現醫院急診與加強病房信息化優質管理至關重要。綜上述，實現醫院急診與加強監護病房的信息化管理，關鍵在于實現醫院急診與醫院綜合ICU信息化優質管理。據我院近三年院前急救及院內急診疾病譜統計顯示，呼吸心跳驟停比例為10.52%。然據我院急診區域統計分析顯示，自行送入（包括下級醫院轉入患者）或者院前接診心跳呼吸驟停患者腦復蘇成功率較低。或以恢復自主心跳，然其愈后仍較差。筆者將以臨床近來心肺腦復蘇（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation， CPCR）術后患者實施低溫腦爭論熱點為視角，對醫院急診與綜合ICU信息化優質管理進行如下探討。CPCR包括基礎生命支持、高級生命支持、持續生命支持。CPCR最終目的在于實現腦復蘇，腦復蘇歸屬于持續生命支持范圍。近來國外開展大樣本多中心臨床實驗研究證實了低溫治療的有效性[6，7]。在2010年AHA心肺復蘇指南中進一步肯定低溫治療效果并予以臨床推廣[8]。據國外大量動物實驗研究表明，亞低溫實施時間越早，越有利于神經功能的恢復[9，10]。我國劉法[11]等學者研究發現，即使溫度未達亞低溫水平，也能改善復蘇后患者遠期預后。據Meta分析顯示體溫下降1℃，腦血流量減少6%-7%，顱內壓降低5%，氧代謝下降6%～9%[12]。故對心肺復蘇術后患者早期實施低溫腦保護能在相當大的程度上減少腦細胞水腫，減少大腦缺血、缺氧發生時間。CPCR術后患者持續生命支持及低溫腦保護實施場所為醫院綜合ICU。據臨床調查研究發現，醫院綜合ICU為CPCR術后患者實施低溫腦保護存在著延遲性。這在相當大的程度上增加了復蘇后患者腦缺血缺氧發生風險，影響其遠期愈后。據調查其延時性的原因在于患者信息交接遲滯，致實施低溫腦保護設備準備工作相應遲緩。故實現醫院急診與加強監護病房信息化優質管理勢在必行。據多中心臨床調查研究發現，目前相當一部分醫院急診與加強監護病房信息化多采用口頭或者交接單方式予以實現，缺乏及時性及可靠性。信息化管理時機可提前至院前急救階段，然各醫療機構CPCR技術存在著較大差異。提前至院前急救階段，可增加醫療資源浪費風險。然如何實現醫院急診與加強監護病房信息化的優質管理，將信息化提前至院前急救階段風險評估等仍需大量臨床實驗予以研究探討。

3 結論

隨著急診醫學的不斷發展，急診區域信息化管理也將面臨著更為嚴格的挑戰。如何實現急診區域信息化與院前急救、120急救指揮中心及院內其他急救相關部門如ICU、手術室等無縫銜接；將信息化和急診醫學研究成果轉化為急診區域信息決策管理系統，將是研究探索的方向。

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