完善基本醫(yī)療保險管理機制的思考

【摘要】醫(yī)療改革的推進讓醫(yī)療保險的管理業(yè)進入一個新的環(huán)境中，不斷完善我國的醫(yī)療保險管理機制對對保險機構以及參保人員利益的有效維護，也是權益的保障。在我國當前的醫(yī)療保險制度中，要對醫(yī)療資源進行合理配置就需要對一些規(guī)范以及醫(yī)療保險等進行多方面的管控。基于此，本文對完善基本醫(yī)療保險管理機制進行全面的分析和探討。

【關鍵詞】醫(yī)療保險；管理；機制；思考

在我國的基本醫(yī)療保險制度中，有效的管理是勞動保障部門的職能，醫(yī)保保險制度主要是對參保人在生病過程中的一種補償，減少參保人員的經濟負擔，這也是提升民生服務的一種方式，因此對基本醫(yī)療保險管理機制進行完善的管理是我國當前階段需要重點解決的問題，需要加強參與人員和醫(yī)療機構的溝通機制，進而有效的保障各項改革的順利進行。

一、當前階段我國醫(yī)療保險管理機制存在的主要問題

（一）醫(yī)療保險的管理部門管理水平不足

醫(yī)療保險管理部門在管理體制上存在諸多的問題，常見的有很多地區(qū)并沒有按照屬地管理的原則參與醫(yī)保項目；一些小城市還有單獨醫(yī)療單獨管理的現象出現，并不受省級統籌管理。并且一些企業(yè)與第三方醫(yī)療機構建立起了保險合作關系，并沒有參與到當地的醫(yī)療保險之中。在現階段，不同的地區(qū)以及不同的患者對于醫(yī)療保險的理解有偏差，醫(yī)療保險基本處于一種初級階段看，集中體現了我國醫(yī)療保險管理機制的多種不足。醫(yī)療保險資金對于社會的保障越來越難以支撐，而且一些管理機構為了擴大自己的利益，并沒有規(guī)范的履行保險管理機制，另外，科學技術水平的落后，讓醫(yī)療保險的管理工作出現的困難越來越多。

（二）醫(yī)保定點醫(yī)院中服務水平有限

在一些醫(yī)保定點醫(yī)院，為了尋求自己的最大利益，出現了很多不合乎規(guī)定的行為，經常有過度醫(yī)療現象的出現，患者最大的反應就是醫(yī)生的過度開藥，有些醫(yī)療機構甚至還會自動的提升藥品的價格，以此在藥品中獲得更多的回扣，這些讓參保人員在對基本保險制度不夠了解的情況下，認為藥品的價格太貴，百姓又陷入一種看病難，看病貴的怪圈當中。這些不規(guī)范的行為都加大了管理的難度，并且監(jiān)控的力度也不夠，阻礙了醫(yī)療保險制度在醫(yī)院中的有效實施，也沒有切實的保障患者的利益。一些醫(yī)院還存在與參保人員共同合作開具假處方的形式，以此騙取保險基金[1]。

（三）參保人員的不規(guī)范行為

很多的參保人員并沒有對醫(yī)療保險制度有很好的理解，因此也缺少關于醫(yī)學方面的規(guī)定，在看病以及治療的過程中，往往只是關注一些昂貴的藥品，至此出現一種患者盲目消費的情況，這樣不僅浪費了醫(yī)療資源，而且還沒有切實的維護自身利益。上文提到的參保人員和醫(yī)院的勾結也是不規(guī)范行為的主要表現[2]。

二、醫(yī)療保險管理機制不斷完善的途徑

（一）監(jiān)督以及激勵機制的落實

建立健全有效的監(jiān)督管理機制是完善醫(yī)療保險制度的前提，也是最為關鍵的一個環(huán)節(jié)。那么在此措施中，應該針對醫(yī)療費用的使用和支出情況作出詳細的報告，在醫(yī)療定點醫(yī)院或其他醫(yī)療機構，對患者的住院情況和出院情況進行全面的監(jiān)督和管理。與患者家屬進行積極的溝通，建立起由醫(yī)療工作者、行政人員以及患者和家屬共同參與的醫(yī)療保險監(jiān)督評價體系，讓醫(yī)療保險制度在醫(yī)院中的各項落實情況都得到有效的監(jiān)管，找出其中存在的問題，并且針對這些不足，提出解決對策。另外，還要更好的對醫(yī)療保險進行落實方面的規(guī)劃，建立起獎懲機制，又不符合保險制度的行為堅決的予以懲罰，以此約束醫(yī)院的種種行為。

（二）競爭性的開展

醫(yī)院在傳統的管理中受到政府的控制，但是伴隨醫(yī)療改革的推進，盡管仍然是政府主導，但是一些社會組織辦理的醫(yī)療機構也進入了社會保障體系的范疇當中，那么為了公平，為了各種醫(yī)療機構都能很好的為患者服務，就需要在市場機制的引導下，樹立起競爭機制，優(yōu)勝劣汰，適者生存。在這種情況下，國家可以鼓勵和支持一些民營醫(yī)院參與到競爭中來，采取高質量的服務和低費用的服務，讓醫(yī)院的技術水平得到全面的提升，不斷的從患者的實際出發(fā)，減少患者的資金支出，并且最大程度的節(jié)約醫(yī)保基金的使用。在良性的競爭狀態(tài)下，還要建立起對社會醫(yī)療機構的評價體系，若是發(fā)現一些醫(yī)院有違規(guī)行為的出現，應該進行及時的處理，并進行懲罰。

（三）醫(yī)保單位人員素質的提升

醫(yī)保經辦人素質的提升是全面落實醫(yī)保制度的前提，也是進行醫(yī)保管理的有效辦法，那么在此過程中，需要建立起完善的規(guī)章制度對醫(yī)療保險經辦人的行為進行全面的約束。做好崗位職責的說明，明確責任的前提下做好監(jiān)督管理工作，并且對醫(yī)保費用的征繳做好記錄，建立數據信息檔案庫，保障各項工作秩序的有序進行[3]。

結束語：

綜上所述，本文對完善醫(yī)療保險的管理機制進行了全面的分析，并且提出了在醫(yī)療保險管理中存在的基本問題和問題的解決對策，以此在以后的工作中還要加強對醫(yī)療保險制度的宣傳，讓參保人員更多的對醫(yī)療保險進行了解，進而優(yōu)化利用方式。

參考文獻

[1]肖柳珍.美國管理式醫(yī)療保險與傳統醫(yī)療保險的比較與借鑒[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，26（11）：871-876.

[2]王施，王昕.某三級甲等綜合性醫(yī)院門診醫(yī)療保險管理淺析[J].中國醫(yī)院，2015，12（3）：48-49.

[3]彭玲，王昌明，楊新艷等.新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)療保險的規(guī)范化管理研究綜述[J].中國醫(yī)院，2015，13（3）：45-47.

作者簡介

李鋒，男，1980年7月，河北唐山，漢族，大學本科，中級經濟師，唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局開平分中心，研究方向：人力資源管理。