新農合總額預付制對公立醫院的影響及對策

葉偉

摘 要：全國各地區新農合支付制度改革正在持續推進中，改革最重要的目標就是根據新農合基金收支情況對定點醫療機構提供服務的補償進行總額控制。新農合的總額預付制是指新農合管理中心根據醫療機構規模、醫院等級、住院人次和次均費用等，確定醫療機構年度內補償費用預算總額，實際費用超支將由醫院自己承擔。新農合總額預付制度對各家醫療機構影響如何，醫院又該如何應對這一大勢所趨的形勢，新農合管理機構、醫療機構、參合農民能否實現三方共贏，是一項值得探討的課題。

關鍵詞：新農合 總額預付 影響與對策

中圖分類號：F233

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）12-280-02

新農合總額預付制是新農合管理機構對醫療機構的一種支付方式，是新農合發展到一定階段的必然趨勢。我國自2011年起開始新農合總額預付制試點工作，已產生一定的效果。相對于其它支付方式（如按項目付費、按病種付費、按服務單元付費等付費方式），總額預付制管理成本較低，控制次均費用效果明顯。隨著新農合覆蓋面越來越大，新農合患者住院人次占比加重，新農合管理機構的撥款逐漸成為醫院最重要的現金流入來源。新農合管理機構普遍開始實行總額預付制，給定點醫療機構帶來深遠的影響，醫院需要及時調整新農合管理模式，采取有效方式應對新的挑戰，以保障醫院現金流的穩定和醫院運營的可持續發展。

一、總額預付制對定點醫療機構的影響

1.挫傷臨床醫務工作者的積極性。實行總額預付制后，隨著新農合覆蓋率增加，參合農民住院率提高，醫療機構用完了全年的預算后，再收治患者所發生的費用將全部由醫院承擔。醫務工作者會認為這是免費在為參合患者提供服務，即收治患者越多，醫院虧損越嚴重。隨著參合農民經濟水平提高，越來越多的患者對就醫環境和醫療服務質量有著更高的要求，這也極大地增加了醫生的工作壓力。一方面，醫生要計算和考慮新農合總額預付制的限制；另一方面，還要滿足參合農民的就醫需求，這難免會增加醫患矛盾，降低醫務工作者的積極性，進而也引起了患者對醫療機構的不滿。同時，對于新農合制度的推廣也帶來不利的影響。

2.降低服務質量及服務效率。為減少新農合總額超支發生，醫療機構為自身利益考慮自然會放慢醫院整體的工作效率，將在極大程度上影響醫院主動提供醫療服務的質量和數量，降低醫院主動開展新業務、新技術。因為總額預付的限制，公立醫院會慢慢降低服務質量，服務態度也開始變差，當然，這也和醫院的自身行為及患者的無理投訴相關。可是，作為公立醫療機構，還是應該體現其公益性，應把提升患者滿意度、減少就醫排隊時間、降低誤診率等放在最重要的位置。

3.增加公立醫院的資金壓力。現行的醫療體制并不完善，國家對公立醫院基本沒有補償，對于絕大多數公立醫院來說均處于自收自支的狀態，醫院正常運營的所有開支只能根據醫院收入情況來維持，在沒有國家資金支持的現狀下，醫保和新農合管理機構如何對醫療機構進行補償至關重要。新農合總額預付制，限定了醫院每個年度獲得所提供服務補償的上限，一旦支出超出預算，且醫院無法提供足夠的依據向新農合管理機構申請追加總額額度，將對公立醫院的實際運營造成巨大的不良影響，不但可能降低對患者的治療水平，造成患者得不到及時救治的情況，甚至有可能出現醫院資金鏈斷裂、現金流無法支持正常運營、甚至面臨倒閉的風險。醫院收治的新農合患者比例日益升高，面臨補償新農合患者資金超出總額預算的醫療機構也不在少數，如果不能得到新農合基金合理和及時的補償，對醫院來說損失極大，任何一家醫院都無法單獨承擔。

4.加劇醫患矛盾。隨著新農合制度的逐漸深入，老百姓就醫自付比例逐年降低，“看病難、看病貴”的問題逐步得到緩解，從而使醫療市場需求必然會出現擴張，部分患者會出現過度醫療的需求。而總額預付制下，醫院必須要在病人檢查、治療、用藥上嚴格限制。如果醫院已用完當年的總額預付額度，再收治病人相當于提供免費醫療，國內部分試點醫院就曾出現過推諉拒收新農合患者的現象。醫院控制醫療費用增長的措施及對新農合病人的種種限制均會引起患者不滿，加劇醫患矛盾。

二、公立醫院需采取的措施

1.對外爭取政策支持。公立醫院面對新形勢下的新農合支付方式改革，應積極求變，深入了解和緊跟政府導向，加強與新農合管理部門協商，為其制定政策提供合理化的數據支持。在總額預付制結算方面，爭取協調解決超支問題，在保證參合患者醫療服務的同時爭取提高總額預付的限額標準。

2.對內強化管理，轉變醫院管理理念。醫院必須轉變觀念，增強市場意識和競爭意識，強化醫療服務質量管理。在新農合采取總額預付制的背景下，醫院在控費的同時更應多關注醫療服務質量，真正把參合農民的切身利益放到首位，加強基礎設施建設，改善醫療服務態度，優化就醫流程，壓縮患者排隊時間等，以此來提高患者對醫院的滿意度；同時醫院還應該建立健全醫療質量管理體系，嚴格執行診療規范，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，讓患者少花錢、看好病。醫療服務質量的提升有助于改善醫患關系，為醫院的可持續發展打下堅實的基礎。

提高醫院運營效益。總額預付制要求醫院必須壓縮運營成本，提高效率。醫院可以通過施行臨床路徑，提高日間手術量，努力降低患者平均住院日，壓縮次均住院費用；通過規范醫務人員行為，減少不必要的檢查，控制總收入中藥品占比和耗材占比，避免耗材不合理使用等多種手段來控制患者住院總費用。

3.建立激勵機制。為提高醫護人員主動控費的積極性，醫院應建立新農合管理激勵機制。實施管理激勵的意義在于規范公立醫院的新農合管理流程，提升醫院總體服務質量。面對新農合支付制度改革，探索合理的激勵方法，可以降低和控制總額預付額度透支使用的風險，也能保護醫院員工的自身利益，提升醫院整體凝聚力和士氣。

4.做好新農合政策宣傳。加強新農合政策的宣傳與推廣，最大程度減少醫患矛盾的發生。應在醫院中較為醒目的位置積極宣傳新農合政策、法律法規、即報流程、報免比例、咨詢熱線等，讓住院的患者及家屬更多地了解新農合相關知識，提高患者在醫院各個就醫環節的滿意度，樹立醫院的正面形象，從而帶動經濟效益和社會效益。

三、結束語

有限的新農合基金與不斷上漲的醫療費用始終是一對矛盾共同體，這勢必會造成新農合管理機構和新農合定點醫療機構不斷的博弈。筆者所在地區以縣級行政區為劃分單位，各縣針對不同的定點醫院制定不同的服務協議，相互之間差別較大，而我院是三級甲等中西醫結合醫院，國家中西醫結合重點建設單位，醫療技術進步較快，收治患者人次超預期，再加上縣市間雙向轉診政策影響等等，這都給醫院的總額預付帶來了很大的壓力。

參考文獻：

[1] 池紅梅，何劍.醫療保險總額預付制對公立醫院的影響及對策.中國現代醫藥雜志，2014，21（2）：98-102

[2] 王小麗.總額預付制對中醫醫院的影響和對策.中醫藥管理雜志，2014，21（3）：1614-1615

（作者單位：河北省滄州中西醫結合醫院 河北滄州 061001）

（責編：若佳）