對(duì)醫(yī)院靜脈給藥不合理情況的分析

趙迎賓

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部 江蘇 南京 210029）

靜脈給藥具有生物利用度高、見效快、便于進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，因而在臨床上的應(yīng)用極為廣泛。不過，由于配制靜脈輸液藥物的過程繁瑣，而且該過程對(duì)無菌操作的要求高，加之臨床上常需要聯(lián)合使用多種藥物為患者進(jìn)行靜脈輸液，故靜脈給藥不合理問題的發(fā)生率較高。近年來，我國(guó)的各級(jí)醫(yī)院紛紛設(shè)立了靜脈藥物配置中心。該中心的設(shè)立雖然在一定程度上減輕了護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，提高了靜脈輸液藥物配制過程的安全性以及醫(yī)院整體的工作效率，但仍無法解決靜脈給藥不合理的問題[1]。靜脈給藥不合理不僅會(huì)影響藥物的治療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療事故。因此，提高醫(yī)院靜脈輸液用藥的合理性不僅有利于提高患者用藥的安全性，減輕其痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有利于提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。在本次研究中，我們對(duì)近年來我院開具的138000份靜脈輸液醫(yī)囑進(jìn)行了分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的的對(duì)象為2015年1月～2015年12月期間我院開具的138000份靜脈輸液醫(yī)囑。

1.2 方法 我們采用回顧性分析的方法對(duì)這138000份靜脈輸液醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)結(jié)合藥品說明書、《中華人民共和國(guó)臨床用藥須知》（2015年版）以及其他相關(guān)文獻(xiàn)與臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)靜脈給藥存在的不合理用藥問題進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本組138000份靜脈輸液醫(yī)囑中共有330份醫(yī)囑存在不合理用藥的問題，占醫(yī)囑總數(shù)的0.24%。詳細(xì)情況見表1：

表1 本組靜脈輸液醫(yī)囑中存在的不合理用藥問題

3 討論

3.1 溶媒不合理 將不合理的溶媒與靜脈輸液藥物混合不僅可導(dǎo)致相應(yīng)的物理反應(yīng)與化學(xué)反應(yīng)發(fā)生，大大地抑制藥物的療效，還可導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生。因此，在為靜脈輸液藥物選擇溶媒時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真考慮藥物自身的理化性質(zhì)及PH值是否與溶媒相宜，以免發(fā)生藥液渾濁、沉淀及變色等問題。比如將注射用泮托拉唑鈉（又名泮立蘇、韋迪、潘美路）與葡萄糖配伍可降低其穩(wěn)定性，使混合液出現(xiàn)變色及有效含量下降的問題，故應(yīng)選擇生理鹽水作為其溶媒[3]。

3.2 給藥劑量不合理 靜脈輸液藥物給藥的劑量與治療效果密切相關(guān)。在藥物的安全范圍內(nèi)選擇給藥劑量是確保藥物發(fā)揮療效的前提。給藥劑量過大易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生。給藥劑量過小可導(dǎo)致患者體內(nèi)的血藥濃度過低，不僅發(fā)揮不了藥物應(yīng)有的療效，還會(huì)使患者對(duì)該藥物產(chǎn)生耐藥性。臨床上應(yīng)按照藥品說明書的規(guī)定劑量為患者用藥，不可隨意更改用藥的劑量[4]。比如某些醫(yī)生常按照每天使用兩次，每次使用4g的劑量為患者使用注射用頭孢西丁鈉。這一用藥方法存在給藥劑量過大的問題。該藥常規(guī)的給藥劑量應(yīng)為每6～8小時(shí)使用1～2g。有些醫(yī)院常按照每次使用1.125g的劑量為患者使用注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（又名邦達(dá)）。這一用藥方法存在給藥劑量偏小的問題。實(shí)際上，臨床上在使用邦達(dá)時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的具體情況確定給藥的劑量。比如對(duì)于腎功能正常的成年人以及年齡在12歲以上的兒童來說，單次使用邦達(dá)的合理劑量應(yīng)為3.375g。對(duì)于肌酐清除率 ＜20ml.min－1的患者來說，單次使用邦達(dá)的推薦劑量應(yīng)為2.25g[5]。

3.3 給藥濃度不合理 給藥濃度不合理的具體表現(xiàn)為溶媒的用量過大或過小。溶媒用量過大可降低藥物的有效濃度，影響藥物的療效，并降低患者治療的依從性[6]。溶媒用量過小可使人體內(nèi)的血藥濃度過高，從而增加藥物對(duì)人體的刺激性，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。比如在對(duì)0.5g的注射用亞胺培南西司他汀（又名泰能）與0.5g的萬古霉素進(jìn)行配伍時(shí)，溶媒的合理使用劑量應(yīng)為100ml[7]。

3.4 存在配伍禁忌 所謂配伍禁忌可分為物理性配伍禁忌、化學(xué)性配伍禁忌與藥理性配伍禁忌三類。物理性配伍禁忌是指在對(duì)藥物進(jìn)行配伍后，其物理性狀發(fā)生了變化，給臨床上帶來使用困難等問題。化學(xué)性配伍禁忌是指在對(duì)藥物進(jìn)行配伍后，其發(fā)生了沉淀、氧化還原反應(yīng)及變色反應(yīng)等化學(xué)變化。該藥物也可因被分解而失效。藥理性配伍禁忌是指在對(duì)藥物進(jìn)行配伍后，其藥效發(fā)生變化，其毒性增加[8]。因此，應(yīng)盡量避免將存在配伍禁忌的藥物進(jìn)行配伍。比如維生素K1為醌式結(jié)構(gòu)物質(zhì)，其在與維生素C配伍后可被維生C還原破壞，導(dǎo)致其分子結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。這一變化可減弱這兩種藥物的療效，甚至使其失效。在脂肪乳劑中加入電解質(zhì)可破壞其乳化膜，增加其不穩(wěn)定性，故不宜將氯化鉀直接加入到脂肪乳劑中[9]。中藥注射劑具有成分相對(duì)復(fù)雜、穩(wěn)定性較差、不良反應(yīng)較多等特點(diǎn)，故應(yīng)嚴(yán)格按照其說明書為其選擇溶媒，并避免將其與其他的中西藥物配伍使用[10]。

3.5 給藥頻率不合理 給藥頻率主要是由藥物在人體內(nèi)的半衰期及藥物的藥理特性所決定的。給藥頻率過高可導(dǎo)致人體內(nèi)的血藥濃度過度升高，使藥物在人體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致人體中毒。給藥頻率過低可導(dǎo)致人體內(nèi)的血藥濃度無法達(dá)到藥物最低的有效濃度，以致無法發(fā)揮藥物應(yīng)有的效果。因此，臨床上應(yīng)結(jié)合每種藥物具體的藥理特性及其在人體內(nèi)的半衰期確定給藥的頻率。比如青霉素類、短效頭孢菌素類、氨曲南和林可霉素類等時(shí)間依賴性抗菌藥物常規(guī)的給藥頻率為每日1次。但是，由于這類藥物的半衰期較短，故可通過每日多次給藥來提高其療效。需要注意的是，不可將每日總的用藥劑量集中在1次為患者使用，以免影響藥物的療效，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，甚至使患者因單次用藥的劑量過大而出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3.6 其他不合理用藥的情況 比如醫(yī)囑輸入錯(cuò)誤。具體表現(xiàn)為重復(fù)輸入某種藥物，錯(cuò)誤地輸入用藥的劑量、藥物的品種或沒有輸入藥物的溶媒等。

綜上所述，我院在靜脈輸液藥物使用中存在的不合理用藥問題主要包括溶媒不合理、給藥劑量不合理、給藥濃度不合理、存在配伍禁忌及給藥頻率不合理等。因此，我院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)靜脈輸液藥物的管理力度，優(yōu)化靜脈輸液藥物配制工作的流程，提高藥師審核靜脈輸液醫(yī)囑的能力，提升靜脈輸液藥物配制人員的責(zé)任意識(shí)，以保障患者用藥的安全性，進(jìn)而提升臨床上合理使用靜脈輸液藥物的水平。

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