用保留腘繩肌脛骨止點-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建ACL術治療ACL斷裂的效果

盧秋野 李文遠 董 鵬 孫 軍 王玉博 劉 博 劉 冰 楊樹忠

（吉林省梅河口市中心醫院 吉林 梅河口 135000）

調查數據顯示，近年來膝關節損傷的發病率呈逐漸增高的趨勢。膝關節前交叉韌帶（ACL）損傷是臨床上最常見的膝關節損傷。ACL是維持膝關節穩定性的主要韌帶之一。ACL斷裂患者可發生膝關節前向不穩的癥狀，其病情若遷延不愈還可繼發膝關節半月板損傷及膝關節骨性關節炎[1]，使膝關節的功能受到嚴重的影響。關節鏡下前交叉韌帶重建手術具有療效確切、創傷性小、患者在術后恢復快、可有效改善膝關節的功能等優點，目前已成為治療ACL斷裂的首選療法。對ACL斷裂患者施行該手術的效果可受到多種因素的影響。確保移植肌腱止點的牢固性是提高該手術的成功率、使患者在術后能早期進行功能鍛煉、使移植肌腱達到腱-骨愈合效果的關鍵[2]。近年來，關節鏡下自體腘繩肌腱重建ACL術在治療ACL斷裂方面顯現出理想的效果[3,4]。但是，該手術的費用較高，其臨床應用受到了一定的限制。近年來，我院為ACL斷裂患者采用保留腘繩肌脛骨止點-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建 ACL術進行治療，取得了理想的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究中的40例患者均為我院收治的ACL斷裂患者。這些患者的受傷時間為1周至18個月，其中有26例患者的病因為運動損傷，有12例患者的病因為交通事故，有2例患者的病因為從高處墜落。這些患者的臨床癥狀及體征主要為膝關節疼痛、腫脹、活動受限、進行浮髕試驗的結果呈陽性等，其中存在陳舊性膝關節損傷的患者還有“打軟腿”、膝關節內有彈響等癥狀。對這些患者進行Lachman試驗的結果呈陽性，對其進行軸移試驗的結果為（++），對其進行前抽屜試驗的結果呈陽性，對其進行KT－1000檢測的結果顯示其KT－1000兩側差值大于5mm。對這些患者進行MRI檢查的結果顯示其ACL內存在異常的信號且走行的位置發生改變。在這些患者中，合并有膝關節內側副韌帶損傷的患者有9 例,合并有膝關節內側半月板損傷的有7例, 合并有膝關節外側半月板損傷的有3例。將這些患者隨機分為研究組與對照組。在研究組20例患者中，有男性15例、女性5例，其年齡為25～43歲。在對照組20例患者中，有男性13例、女性7例，其年齡為22～45歲。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義（p＞0.05），具有可比性。詳情見表1。

表1 對兩組患者基本資料的分析（例）

1.2 方法 本研究所用的手術器械主要為Linvatec關節鏡（美國強生公司生產）、前交叉韌帶重建器械、Rigidfix 和Intrafix系統等。對研究組患者采用保留腘繩肌脛骨止點-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建 ACL術進行治療，手術方法是：對患者進行硬膜外麻醉，用關節鏡探查其膝關節，明確其發生關節內損傷的情況，處理其半月板損傷及其他關節損傷。在患者傷肢的脛骨結節內側做一個長約3.0 cm的斜行切口，顯露腘繩肌腱及其止點，注意妥善保護半腱肌和股簿肌的脛骨端止點。用止血鉗分別挑起半腱肌和股薄肌，用剪刀分離腱周組織。使研究組患者取屈膝位，用帶豁口的取腱器分別切取其半腱肌和股薄肌，并注意保留肌腱的脛骨端止點。將取得的半腱肌和股薄肌肌腱對折成4股進行編織縫合，留出牽引線，在距對折處3 cm內的肌腱上進行交叉U字縫合，在距離對折處3 cm的肌腱處做環形的標記，然后用蘸有生理鹽水的紗布將其包裹起來備用。清理患者前交叉韌帶股骨端止點的殘端，在股骨外踝的內側壁確定移植肌腱股骨端的固定點。使患者取右膝11 點位、左膝1點位、屈膝120-130°位，在其ACL股骨止點足印區的中央點鉆入導針。用與備用肌腱直徑相同的空心鉆沿導針鉆至股骨內3.5cm處，建立股骨隧道。確定患者移植肌腱脛骨端的固定點：保留患者的ACL 在其脛骨上的殘端（1-2mm）。使患者取屈膝90°位，在其脛骨ACL殘留韌帶附著點足印區的中央點（即脛骨內外側髁間嵴連線中點前緣5mm 處）放置脛骨ACL 導向器。將脛骨ACL導向器的角度定位在50-55°角，鉆入定位導針，根據移植肌腱的直徑選擇相應的脛骨鉆頭，建立脛骨隧道（使其內口位于原殘留韌帶印跡的中央）。在股骨隧道內插入前交叉韌帶Rigidfix釘瞄準器，鉆孔并建立2個Rigidfix釘隧道。置入關節鏡觀察股骨隧道，分別在2個Rigidfix釘隧道內插入克氏針，觀察Rigidfix橫穿釘隧道是否位于股骨隧道的中央。將移植肌腱從脛骨隧道口經關節腔牽拉入股骨隧道中，將該處的殘留韌帶包裹在重建韌帶的表面。使患者取膝關節屈曲30°位和膝關節完全伸直位，分別對其患側膝關節進行檢查，在移植物與髁間窩頂部之間的空隙中檢查移植肌腱的位置是否良好。由助手牽拉移植肌腱，使患者做20 次膝關節屈伸活動，以調整移植肌腱的張力。使患者取屈膝120-130°位，將2枚Rigidfix橫穿釘經Rigidfix的橫穿釘隧道錘入固定移植物的股骨端。再次檢查患者移植肌腱的張力及固定點的松緊度，檢查肌腱與髁間窩之間是否會發生撞擊。為對照組患者采用關節鏡下自體腘繩肌腱重建ACL術進行治療，手術方法是：使患者取屈膝位，用無豁口的取腱器分別切取其半腱肌和股薄肌，并將肌腱脛骨端的止點切斷。對患者移植肌腱的脛骨端應用Intrafix 系統進行固定，對其移植肌腱的股骨端采用與研究組患者相同的方法進行固定。在術后為兩組患者采用CL-H膝關節固定帶（角度可調式）固定患肢，用彈性繃帶進行加壓包扎，對其膝關節進行間斷性冰敷處理24h。在術后6小時指導患者進行踝泵及股四頭肌收縮運動，在術后1天指導其進行直腿抬高鍛煉，在術后2天指導其進行被動的膝關節屈曲訓練，每天鍛煉2次。在術后2 周內將患者支具的活動度調節為0°～45°，在術后2～3 周內將其支具的活動度調節0°～ 70°，在術后3～4周內將其支具的活動度調節0°～90°，在術后4 周之后使其膝關節的屈曲度達到90°。若未在術中對患者的半月板做縫合處理，在術后2 周即可指導其在采取支具伸直位鎖定保護的前提下扶雙拐進行不負重行走。在術后4～6周將患者支具的活動度調節為0°～120°，在術后6 周后使其進行負重行走。在術后3 個月去除患者的支具，讓其恢復日常的生活狀態。在術后6個月可指導患者進行直線慢跑。在術后1年讓患者進行常規的運動鍛煉。

1.3 觀察指標 對兩組患者進行6—12個月的術后隨訪，觀察其患肢的恢復情況、進行前抽屜試驗、Larchman 試驗及軸移試驗的結果、Lysholm膝關節評分[5]及發生不良反應的情況。根據兩組患者進行手術治療后其Lysholm膝關節評分[5]的變化情況將其臨床療效分為“優”、“良”及“可”。

1.4 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件對本研究中的數據進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者在進行手術治療后其膝關節的功能均得到明顯的改善且穩定性明顯增強。在研究組患者中，治療效果為優的患者有18例、為良的患者有2例。研究組患者在進行治療前其平均的Lysholm膝關節評分為（56.3±1.8）分，在進行治療后其平均的Lysholm膝關節評分為（84.4±2.1）分。在對照組患者中，治療效果為優的患者有17例、為良的有2例、為可的有1例。對照組患者在進行治療前其平均的Lysholm膝關節評分為（44.5±1.7）分，在進行治療后其平均的Lysholm膝關節評分為（80.5±2.5）分。與進行治療前相比，兩組患者在進行治療后其Lysholm膝關節評分較優，差異有統計學意義（P＜0.01）。在對照組患者中，有1例患者在術后進行Lachman試驗的結果呈陽性，其余患者均病情痊愈。與進行治療前相比，兩組患者在術后1年其KT-1000兩側差值、IKDC評分和Lysholm 評分均較優，差異有統計學意義（P ＜0.01）。兩組患者在進行手術治療后其KT-1000兩側差值、IKDC評分和Lysholm 評分相比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者在術后均未發生膝關節感染等并發癥。詳情見表1、表2。

表1 對兩組患者臨床療效的分析[n(%)]

表2 對兩組患者進行治療前后其Lysholm膝關節評分的分析（±s）

表2 對兩組患者進行治療前后其Lysholm膝關節評分的分析（±s）

Lysholm膝關節評分 研究組 對照組治療前 56.3±1.8 44.5±1.7治療后 84.4±2.1 80.5±2.5 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

ACL 是維持膝關節穩定的重要結構之一。ACL在發生斷裂后不能自行愈合，并可嚴重影響膝關節的穩定功能。在臨床上，治療ACL斷裂的方法主要為關節鏡下ACL重建術。在對ACL斷裂患者施行關節鏡下ACL重建術時可采用自體肌腱移植、髕腱的骨-腱-骨移植、異體肌腱移植和人工韌帶移植等多種方法。人體的腘繩肌與ACL的彈性模量相似，其強度約為正常ACL的250%—300%[6]。為ACL斷裂患者使用其自體的腘繩肌施行關節鏡下ACL重建術具有取材方便、術后并發癥少等優點，但在術中采用何種方法固定腘繩肌尚存在一定的爭議。目前，臨床上常用于進行ACL重建移植肌腱固定的方法主要包括間接固定法（如Endobutton固定法）及直接固定法（如Rigidfix橫穿釘固定法、界面螺釘固定法等）。在采用移植肌腱間接固定法對患者施行ACL重建手術時，可因移植肌腱的固定點遠離正常ACL的解剖止點而產生“蹦極”效應和“雨刷”效應，進而會擴大股骨隧道，使關節液滲入股骨隧道內，使移植肌腱與股骨隧道的愈合受到影響。用界面螺釘對ACL斷裂患者進行ACL重建移植肌腱固定時，螺釘的螺紋會切割移植的肌腱，使其發生拉脫，并可導致骨隧道后壁脹裂及固定點的移植肌腱與骨隧道的接觸面積變小。近年來大量的臨床研究資料證實，采用Rigidfix橫穿釘系統進行ACL重建手術可增強移植肌腱與股骨端固定的牢固性，使患者能夠在術后早期進行功能鍛煉，獲得較好的療效[7-9]。Rigidfix橫穿釘固定法屬于橫栓式固定法，主要是指采用2根Rigidfix橫穿釘從移植肌腱的中間穿過，與移植肌腱呈十字交叉形進行固定的一種方法。Rigidfix橫穿釘固定法的固定點靠近股骨隧道的內口，不會引起“雨刷效應”和“蹦極效應”，對供腱區的損傷較小，不會擴大股骨隧道，并可使移植肌腱的表面與骨隧道的接觸面達到360°，從而可早期獲得腱-骨愈合的效果，降低患者術后并發癥的發生率。

在本次研究中，我們采用保留腘繩肌脛骨止點-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建 ACL術對ACL斷裂患者進行治療。我們發現，采用該手術治療ACL斷裂可取得理想的效果，而且具有操作簡單、創傷性小，手術費用少、術后并發癥的發生率低、能較快恢復膝關節的穩定性、使患者在術后較早進行功能鍛煉等優勢。該手術中所做的股骨隧道位于ACL股骨止點足印區的中點，在對股骨端進行固定時主要采用Rigidfix系統。采用Rigidfix系統對ACL斷裂患者進行移植肌腱股骨端固定的優點是：1）固定的效果可靠，并可減少移植肌腱受到損傷[10]。2）可防止移植肌腱與股骨隧道之間發生“雨刷效應”和“蹦極效應”，并可防止因移植肌腱與骨隧道的內壁發生摩擦而擴大骨隧道及導致肌腱損傷。3）可降低移植肌腱對股骨隧道的磨損，防止股骨隧道的后壁發生脹裂。4）可使移植肌腱與骨隧道內壁的接觸面達到360°，防止關節液滲入到股骨隧道內，提高腱-骨愈合率。

我們在對研究組患者施行保留腘繩肌脛骨止點-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建 ACL術時，對其移植肌腱的脛骨端采用保留腘繩肌脛骨止點的固定方法。保留腘繩肌脛骨止點固定法的優點是：1）可將ACL殘留韌帶附著點的足印中央作為重建ACL的解剖點。2）在切取半腱肌和股薄肌時可保留其脛骨端的止點。3）可使移植肌腱與脛骨隧道內壁的接觸面達到360°，從而可提高腱-骨愈合率。（4）可節省術中所用的固定材料，降低手術費用。

本次研究的結果顯示，采用關節鏡下保留腘繩肌脛骨止點-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建ACL術治療ACL斷裂可取得理想的效果，而且手術費用較少。在本次研究中，我們對患者進行術后隨訪的時間僅為1年。將來，我們尚需對接受關節鏡下保留腘繩肌脛骨止點-股骨端Rigidfix十字交叉固定重建ACL術的ACL斷裂患者進行更長時間的術后隨訪，以觀察其遠期療效。

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